En ny studie antyder at personer som får diagnostisert ADHD i voksen alder har økt risiko for å få en demensdiagnose. Ill.foto: Colourbox.
Oppslagsverket UpToDates nyhetstjeneste What’s New har de siste månedene hatt flere nyheter innen psykiatrifaget. Nyhetene spenner fra rus til ADHD og demens.
ADHD-symptomer et tidlig tegn på demens?
Nyhetstjenesten melder om en prospektiv studie som antyder at personer som får diagnostisert ADHD i voksen alder hadde økt risiko for å få en demensdiagnose. Personer med ADHD-debut i voksen alder kan ha vanskeligheter med å kompensere for skader fra nevrodegenerative eller cerebrovaskulære prosesser, men en sammenheng med demens har hittil ikke blitt dokumentert.
I en prospektiv studie som inkluderte over 100 000 voksne uten ADHD ved baseline, hadde de som seinere fikk diagnosen ADHD, større risiko for å bli diagnostisert med demens. Om symptomer som resulterte i ADHD-diagnosen var tidlige eller prodromale demens-symptomer, er usikkert. Likevel antyder funnene at behandlere bør være oppmerksomme på tegn på demens hos personer med ADHD som har debutert i voksen alder.
Selv om esketamin har vist seg effektivt mot behandlingsresistent depresjon, er det gjennomført få direkte sammenlikninger med andre legemidler. I et nylig ublindet randomisert forsøk med 676 voksne deltakere med behandlingsresistent depresjon som ved baseline fikk antidepressiver, ga tillegg av esketamin nesespray i 32 uker høyere remisjonsrater enn et tillegg av kvetiapin (49 prosent mot 33 prosent). Frafall på grunn av bivirkninger var lavere enn frafallet med kvetiapin. Klinikere og pasienter må veie fordeler og ulemper opp mot hverandre, skriver forfatterne. (Se «Unipolar depression in adults: Choosing treatment for resistant depression», section on ‘Initial approach’)
Det psykedeliske stoffet psilocybin har blitt vurdert for behandlingsresistent depresjon, og det er mulig at det brukt som legemiddel kan gi rask og varig respons. I et forsøk med 104 pasienter resulterte en enkelt dose med psilocybin større bedring i depressive symptomer enn en enkelt dose med niacin (aktiv placebo-kontroll). Denne bedringen inntraff så tidlig som dag 8 og bestod frem til slutten av forsøket, seks uker senere. I tillegg ble angstsymptomer, psykososial fungering og livskvalitet bedre med psilocybin. Psilocybin ga samtidig hyppigere bivirkninger enn placebo. (Se «Unipolar depression in adults: Choosing treatment for resistant depression», section on ‘Psilocybin’).
Nalokson nesespray kan nå fås uten resept i USA. Nalokson blir brukt som antidot ved opioid-overdose. Opioid-overdoser er et stort folkehelseproblem, og på verdensbasis var opioider involvert i neste 80 prosent av alle 600 000 overdosedødsfall i 2019, skriver UpToDate.
De fleste studiene ble gjennomført i høyinntektsland. Ill.foto: Colourbox.
UpToDates nyhetstjeneste What’s New in Psychiatry melder at mental helse og angstsymptomer hos den generelle befolkningen ikke ble forverret i løpet av pandemien, og at det bare var små forverringer i depressive symptomer. Dette taler i mot resultater fra tidligere studier.
UpToDate viser til høykvalitets-studier som vurderte de samme personene før og under pandemien. Tre av fire studier var gjennomført i høyinntektsland.
Pandemien var imidlertid assosiert med økte symptomer hos flere undergrupper, som kvinner, eldre, foreldre, seksuelle minoritetsgrupper og universitetsstudenter. Det er grunn til å overvåke generell mental helse, angst og/eller depresjon hos disse undergruppene, skriver forfatterne.
Tidligere tverrsnittstudier har antydet at pandemien hadde en sterkere påvirkning av psykisk helse.
RELIS har undersøkt om våre nabolands retningslinjer for behandling av depresjon kan være til nytte for oss i Norge. Ill.foto: Colourbox.
Helsedirektoratet valgte den 20. april 2023 å avpublisere Nasjonal retningslinje for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (2009). Bakgrunnen for avpubliseringen er at den var utdatert.
Det er i dag usikkert om det vil bli laget nye nasjonale retningslinjer for behandling av depresjon. Vi ønsket derfor å undersøke om det er gjeldende retningslinjer for behandling av depresjon hos våre naboland som kan være til nytte for oss i Norge. Vi vil også trekke frem kilder vi selv bruker.
For behandling av voksne lenkes det til Nasjonal faglig retningslinje for bipolar lidelse, Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling (ECT) og Legemiddelhåndbokas terapikapittel om depresjoner og bipolar lidelse. For behandling av barn lenkes det til Faglig veileder i barne- og ungdomspsykiatri. Nederst på siden er det i tillegg lenker til søkestrenger for alle retningslinjer som er tilgjengelig via Helsebiblioteket for både depresjon og mani, samt psykisk helse generelt.
Helsebiblioteket viser i tillegg til oppslagsverkene BMJ Best Practice og UpToDate, som er tilgjengelig for alle i Norge (med norsk IP-adresse). BMJ Best Practice er et britisk oppslagsverk først og fremst beregnet på allmennleger. UpToDate er et amerikansk oppslagsverk som er svært populært blant sykehusleger. Dette er oppslagsverk vi selv bruker og har gode erfaringer med. Det kan være nyttig å vite at oppslagsverkene har behandlingsalgoritmer for blant annet depresjon og at man kan finne behandlingsalgoritmer for ulike pasientgrupper og komorbiditeter. Ettersom UpToDate er et amerikansk oppslagsverk kan terapitradisjon og legemiddelvalg skille seg fra skandinaviske og europeiske kilder.
Andre kilder
Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er et generelt medisinsk oppslagsverk for leger og annet helsepersonell (4). Under «Kliniske kapitler» finnes kategorien «Psykiatri», hvor alle kapitlene om psykiatriske tilstander og sykdommer er samlet. Det finnes for eksempel et generelt kapittel om depresjon, i tillegg til kapitler om bipolar affektiv lidelse, svangerskaps- og barseldepresjon, samt depresjon hos eldre. Psychiatrienet er en nederlandsk nettside som har tabeller med nyttig informasjon om bytte mellom ulike antidepressiva og antipsykotika (5). Tabellene er tiltenkt å være et hjelpemiddel for leger og farmasøyter, og inneholder de legemidlene som er mest brukt i Nederland.
Danske retningslinjer
Danmark har per dags dato ikke gjeldende retningslinjer for behandling av depresjon hos voksne (6). I Danmark kategoriserer Sundhedsstyrelsen eldre nasjonale kliniske retningslinjer og anbefalinger som ikke gjeldende, når litteratursøket er mer enn tre år gammelt, eller det ikke er foretatt en faglig vurdering av anbefalingene innenfor de siste tre årene. Både Sverige og England har retningslinjer av nyere dato, og refereres til under.
Svenske retningslinjer
«Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom» ble oppdatert i 2021, og henvender seg i all hovedsak til beslutningstagere i helsevesenet som bestemmer tilbud og ressurser, som politikere og virksomhetsledere (7). De svenske retningslinjene sier derfor lite om medikamentell behandling av depresjon, men omtaler bruk av ketamin som vi vil komme tilbake til senere.
For medikamentell behandling av depresjon henviser retningslinjene ofte til behandlings-anbefalinger publisert av det svenske legemiddelverket (8). Behandlingsanbefalingene omfatter behandling av depresjon, angst og tvangssyndrom hos barn, ungdom, voksne, gravide og eldre pasienter. De inkluderer altså behandling av flere pasientgrupper enn de avpubliserte norske retningslinjene. Anbefalingene ble publisert i desember 2016 og er fremdeles gjeldende i Sverige. De henvender seg først og fremst til forskrivere innen primærhelsetjenesten, men omtaler også behandling som hører inn under spesialisthelsetjenesten. Disse anbefalingene er dermed mer egnet til bruk i klinikken enn de ovennevnte nasjonale retningslinjene fra 2021.
Engelske retningslinjer
«National Institute for Health and Care Excellence» (NICE) utarbeider evidensbaserte retningslinjer for England. I 2022 publiserte NICE en oppdatert versjon av retningslinjene for behandling av depresjon hos voksne over 18 år (9). Retningslinjene er tiltenkt både helsepersonell, andre profesjoner som tilbyr tjenester til personer med depresjon og personer som har depresjon eller er i familie med noen med depresjon. NICE presiser at retningslinjen er anbefalinger som ikke må hindre individuelle vurderinger.
Retningslinjen omhandler behandling av de første episodene med depresjon og videre behandling, råd for å forebygge tilbakefall, og håndtering av kronisk depresjon, psykotisk depresjon og depresjon ved samtidig personlighetsforstyrrelse. Behandlingsmulighetene er organisert i tabeller og bilder etter hva komiteen tolker som er mest klinisk og kostnadseffektivt, samt andre faktorer ved gjennomføring av behandlingsmetoden.
Ketamin mot depresjon
Vi har de siste årene mottatt flere spørsmål om bruk av ketamin ved depresjon, og inkluderer derfor litt mer om denne behandlingsformen. Blant legemidler mot depresjon skiller ketamin seg ut både med tanke på virkningsmekanisme og bivirkningsprofil. Ketamin er opprinnelig et anestesimiddel, men har vært tilgjengelig i Europa siden 2019 som nesespray (Spravato) med depresjon som indikasjon (10). Bruk av ketamin for behandling av alvorlig, behandlingsresistent depresjon var ikke omtalt i de tidligere norske retningslinjene, men har vært mye diskutert i norske fagmiljø (11, 12).
I Sverige åpner «Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom» opp for bruk av Spravato i unntakstilfeller til pasienter med behandlingsresistent depresjon. Det presiseres at legemiddelet trolig har liten effekt, at pasientene skal observeres av helsepersonell hver gang de tar legemiddelet, og at behandlere skal være bevisst risikoen for utvikling av avhengighet (7). I de engelske retningslinjene fremheves det at datagrunnlaget er for lite til å kunne estimere kostnadseffektiviteten, og at det sannsynligvis ikke vil være en fornuftig bruk av ressurser (13).
I Norge skal Spravato kun utleveres etter rekvisisjon fra sykehus og beslutning om forskrivning skal tas av en psykiater (10). Indikasjonen behandlingsresistent depresjon fikk avslag i Beslutningsforum i oktober 2022 og tilbys derfor ikke i den offentlige helsetjenesten (14).* Bruk ved akutt korttidsbehandling i psykiatrisk nødsituasjon forutsetter forhåndsgodkjenning via fagdirektør i aktuelt helseforetak i henhold til Unntaksordningen i Nye Metoder, så lenge metodevurdering er pågående (15, 16).* Pasienten skal observeres av helsepersonell både under og etter administrasjon av hver dose. Prisen per dags dato som oppgis i Felleskatalogen er på over 2500 kroner per dose (10).
Det er i dag flere private klinikker i Norge som tilbyr behandling med ketamin-infusjon mot depresjon, uten krav om henvisning (11, 12). I 2024 kommer en metodevurdering for intravenøs ketamin for behandlingsresistent depresjon og akutt selvmordsfare/-tanker (2, 14).
Empati kan forstås som en ferdighet, evne eller disposisjon. Ill.foto: Colourbox.
Empati er aktuelt langt utenfor fagområdet utviklingspsykologi. Empatibegrepets popularitet sier kanskje noe grunnleggende om samfunnstilstanden.
Magnus H. Blystad, Simen Christensen Grøgaard
Empati forstås gjerne som noe mer enn det å bry seg om mennesker og dyr i umiddelbar nød. Bilder av ofre for krig og lidende mennesker på TV-skjermen mobiliserer antagelig betydelige empatiske responser, også hos dem som ikke er direkte involvert i konflikten.
Det er kulturelle forventninger om både empatiske holdninger og reaksjoner i en rekke felt i det offentlige ordskiftet. For eksempel vitner brutale terroraksjoner og voldshandlinger ifølge Barack Obama om det han kalte en «empathy deficit» i samfunnet (Honingsbaum, 2013). Obama identifiserer samtidens empatimangel som enda viktigere enn problemet med økende statsgjeld i USA. Men er det grunnlag for å hevde at et sosialt empatiunderskudd er et problem – og er empati i det hele tatt noe positivt?
Utviklingspsykologen Paul Bloom (2016) argumenterer i boka Against Empathy: The Case for Rational Compassion for at empati ikke bør fungere som moralsk rettesnor. Ifølge Bloom er empatien ytterst selektiv og muligens diskriminerende. Den kan gi opphav til irrasjonelle handlinger og garanterer ikke solidaritet og trivsel. På bakgrunn av dette forfekter Bloom snarere en form for effektiv altruisme (Bloom, 2016). Både i populærkulturen og i fagdebatter assosieres manglende empatiske evner med «mørke» personlighetstrekk som psykopati, og med mer ufarlige narsissistiske trekk (se for eksempel Jonason & Krause, 2013; Jonason & Kroll, 2015).
Empatien er gitt en rolle i overlevelsesstrategier og ved sosial tilpasning. Det er nok ikke åpenbart at empati representerer en respons, en handling eller et instinkt. Empati kan også intuitivt forstås som en ferdighet, evne eller disposisjon (Jonason & Kroll, 2015). De mangfoldige anvendelsene av empati er en invitasjon til å studere begrepsinnholdet på tvers av felt – det være seg både på akademiske, populærkulturelle og hverdagslige områder.
Ettersom bruken av empatibegrepet stadig sprer seg (se for eksempel Elliot et al., 2018), er det viktig å forsøke å danne seg en nyansert forståelse av den erkjennelsesmessige variasjonen som ligger i empatibegrepet på tvers av felt. Forutsatt at det er et nettverk av ulike forståelser av empati, kan nye forsøk på tverrfaglige og analytiske klassifiseringer være et nyttig tilskudd i empatidebatten.
Forfatterne bruker det å bli spurt om å holde foredrag på jobben som eksempel . Ill.foto: Colourbox.
Thorvald Andersen og Asle Elen fremhever at konteksten der tankene og følelsene utspilles er en vesentlig analytisk faktor i det terapeutiske arbeidet.
Thorvald Andersen, Asle Thude Elen
Teori og menneskesyn
Aksept og verdibasert atferdsterapi (ACT) (Hayes et al., 2018) regnes som en del av tredje bølge kognitiv atferdsterapi. Disse vektlegger konteksten hvor tanker og følelser utspilles, og hvordan man forholder seg til indre opplevelser (Hayes et al., 2022). I prosessen med å skape ACT forente Steven C. Hayes, Kirk D. Strosahl og Kelly G. Wilson radikal behaviorisme (Skinner, 1953) med tankegods og teknikker fra dynamisk terapi, zenbuddhisme, dialektikk, gestaltterapi, humanistisk psykologi, kognitiv atferdsterapi og Viktor Frankls logoterapi. Dette resulterte i en behandlingsform som favner bredt, organisert av ACTs underliggende filosofiske grunnforståelse. Retningen kalles funksjonell kontekstualisme og er en undergren av pragmatismen (Hayes et al., 2012). Filosofien gjennomsyrer både teori og klinisk utøvelse.
Et sentralt prinsipp i funksjonell kontekstualisme, i likhet med radikal behaviorisme, er at atferd ikke kan forstås i et vakuum. For klinikeren vil det si at atferdens funksjon må forstås i gjensidig samspill med konteksten den utøves i. Hvis en pasient for eksempel blir spurt om å holde et foredrag på jobben og takker nei, vil kontekst avgjøre funksjonen. Det kan være at pasienten ikke har tid, og at dette handler om å ta vare på seg selv. Men hvis tidligere erfaringer gjør at hun tenker at hun ikke er god nok, vil funksjonen av å takke nei trolig være unngåelse. Atferden ser lik ut, men er henholdsvis positivt og negativt forsterket. Det er en kjent sammenheng mellom psykiske plager og atferdsmønstre som i hovedsak er negativt forsterket. Det er også en kjent sammenheng mellom positivt forsterket atferd, vitalitet og god psykisk helse (Martell et al., 2000). Både forståelse og endring av atferdens funksjon er nyttig i behandling av psykiske lidelser (Hayes et al., 2012).
Forfatterens egne erfaringer griper anmelderen aller mest.
Npfs anmelder, Jon Morgan Stokkeland, synes Svein Haugsgjerds bok kjennes som en håndsrekning fra en mer erfaren kollega. Stokkeland trekker fram den delen av boka hvor Haugsgjerd deler egne erfaringer som mest engasjerende.
Anmeldt av Jon Morgan Stokkeland
Haugsgjerds egne erfaringer
Har psykoanalytisk forståelse og terapi noe å tilføre i psykosebehandling? Svein Haugsgjerds svar er et tydelig ja i denne bredt anlagte boka. Han legger samtidig ikke skjul på hvor krevende et slikt arbeid er. Det blir særlig tydelig i siste del, der han forteller inngående om egne erfaringer.
Det er denne delen som griper meg sterkest. Det er en beretning om usikkerhet, motstand, tilbakeslag, innlevelse, varme og tålmodighet. Boken er i 4 deler. Del 1 handler om grunnleggende spørsmål.
Del 2, «Felles kunnskapsgrunnlag», beskriver forhold rundt arv og miljø, tilknytning, familiens rolle og ulike elementer i behandlingen. Del 3, «Teorier», er den lengste. Her gis en gjennomgang av sentrale psykoanalytiske bidrag med vekt på Freud, Bion og Lacan, samt nyere forfattere som de Masi, Aulagnier, Bollas og Grammatopoulos. Haugsgjerd klarer å gjøre dette kompliserte stoffet tilgjengelig. Delen er imidlertid ujevn; oftest pedagogisk, iblant for oppramsende. Formidlingen av Bion er til stor hjelp. Likeledes kapitlene om Lacan. Her ble jeg nysgjerrig på å lære mer. I bokens del 4, «Praksis», møter vi først en rekke kunstnere som var psykotiske i perioder. Forfatteren spør seg hvordan kunstnerisk arbeid kan bidra i behandlingen.
Mange som skader seg selv, har blitt påvirket på sosiale medier. Ill.foto: Colourbox.
Selvskading blir stadig vanligere blant ungdom, og 10 til 20 prosent oppgir å ha selvskadet minst én gang. Det er påvist en sammenheng mellom utstrakt bruk av sosiale medier og selvskading.
Mange som sier at de skader seg selv, oppgir å ha blitt påvirket til dette på sosiale medier, og bruk av sosiale medier er funnet å være en forløper for selvmord hos unge. Samtidig går mange unge som besøker potensielt skadelige sider, også inn på hjelpe-sider.
#chatsafe er en tjeneste som omhandler hvordan ungdom tryggere kan kommunisere om selvmordsatferd på nett. #chatsafe er utviklet ved forskningsinstituttet Orygen i Australia.
#chatsafe består av kunnskapsbaserte retningslinjer og av kampanjer der utdrag fra disse retningslinjene deles som fritt-stående poster på sosiale medier. #chatsafe henvender seg også til foreldre, lærere og andre som har kontakt med unge mennesker.
Tjenesten foreligger nå i en ny versjon som også omhandler selvskading i tillegg til selvmordsforsøk. Den er utviklet i samarbeid med ungdom.
Cochrane Library har undersøkt effekten av tiltak for en rekke lidelser i ulike befolkningsgrupper. Ill.foto: Colourbox.
Helsebibliotekets samling av oppsummert forskning innen psykisk helse, samt rus og avhengighet, er nå gjennomgått og oppdatert. Vi følger nøye med på Cochrane Librarys publisering av systematiske oversikter.
Selv om Helsebiblioteket ikke lenger abonnerer på Cochrane Library, er alle systematiske oversikter eldre enn ett år fritt tilgjengelige. Sammendragene av systematiske oversikter er også tilgjengelige, og det inkluderer helt ferske oversikter.
Helsebiblioteket gjør Cochrane-oversiktene innen psykisk lettere tilgjengelige og søkbare for alle i Norge ved at vi oversetter titlene til norsk og lenker til sammendragene. Hos Helsebiblioteket er både norsk tittel og engelsk originaltittel søkbar.
Du finner oppsummert forskning innenfor alle underområdene til psykisk helse-sidene. Systematiske oversikter lages ofte der forskning på et bestemt tiltak har vist sprikende resultater. Konklusjonene er ikke sjelden at en ikke kan konkludere, og at det trengs mer forskning. Men i en del tilfeller ender en opp med en klar konklusjon som ny forskning neppe vil endre på.
Ferske, systematiske oversikter inkluderer blant annet:
For de nyeste systematiske oversiktene lenker Helsebiblioteket til sammendraget i PubMed. Når de systematiske oversiktene blir et år gamle, vil fulltekstversjonen være tilgjengelig fra sammendragene i PubMed.
