Helsebiblioteket samler retningslinjer ett sted. Ill.foto: blueclue, iStockphoto
Helsebiblioteket samler og tilgjengeliggjør retningslinjer innen psykisk helse. Her er retningslinjene for rusbehandling.
Hovedvekten er lagt på norske retningslinjer, men for psykisk helse er det også lagt inn lenker til utenlandske retningslinjer. Helsebiblioteket lenker til retningslinjer andre har publisert, men de siste årene har også mange retningslinjer blitt publisert direkte på Helsebibliotekets nettsider. Når Helsebiblioteket legger ut retningslinjer, blir de publisert slik at det er lett å finne og gå til det enkelte kapitlet, for eksempel Diagnostikk og utredning.
Retningslinjene om LAR (legemiddelassistert rehabilitering av opioidavhengige) ogROP(rus og psykiatri, dobbeltdiagnose) er eksempler på dette. Her kan man hente ut opplysninger om diagnostikk, behandling og oppfølging uten å måtte åpne lange pdf-dokumenter.
Mange behandlinger har blitt forsøkt ved bipolar lidelse. Ill.foto: Alina555, iStockphoto
Litium er den etablerte standarden i langtidsbehandling av bipolar lidelse, men en rekke nyere legemidler kan være alternativer. En ny nettverks meta-analyse har sammenliknet effekt og toleranse av tilgjengelige legemidler.
Forskerne gikk gjennom 114 mulige studier og identifiserte 33 randomiserte kontrollerte forsøk (RCTer), publisert mellom 1970 og 2012. De 33 RCTene ble så analysert.
Forsøkene undersøkte 17 behandlinger og placebo, for bipolar lidelse, hos 6846 pasienter. Pasientene som mottok behandlingene, viste seg å ha signifikant lavere risiko for totalt antall tilbakefall sammenliknet med placebo, med unntak av dem som fikk aripiprazol, karbamazepin, imipramin og paliperidon. Lamotrigin og placebo ble signifikant bedre tolerert enn karbamazepin eller litium med tillegg av valproat. Med tolerert menes her at pasientene ikke måtte avbryte behandlingen på grunn av bivirkninger.
Forskerne konkluderte med at selv om de fleste av legemidlene som ble analysert var mer effektive enn placebo og generelt godt tolerert, bør forskjeller i evidenskvaliteten og bivirkningsprofilene tas med i betraktning. Når man tar hensyn til effekt i å forebygge både maniske og depressive episoder, samt den bedre kvaliteten på støttende forskning, bør litium fortsatt være førstelinjebehandling.
En nettverks metaanalyse er en sammenlikning av flere legemidler, der ikke alle legemidlene er direkte sammenliknet i forsøk. Ideen er at man kan bruke data fra direkte sammenlikninger mellom legemidler og slå dem sammen til indirekte sammenlikninger. Har man for eksempel fire legemidler A, B, C og D, kan A ha blitt sammenliknet med B, B med C og C med D. Hvis A skårer bedre enn B, og B skårer bedre enn C, som igjen skårer bedre enn D, vil A være det legemiddelet som skårer best.
Les abstract til artikkelen i The Lancet Psychiatry (ikke abonnement gjennom Helsebiblioteket)
Når det blir for mange som forteller deg hva du skal gjøre, blir det umulig å følge alle påbudene. Ill.foto: HelleM, iStockphoto
Allmennleger styres av 5000 sider med retningslinjer. Ny studie tyder på at det er retningslinjene – og ikke legene – det er noe galt med.
Retningslinjer lages med gode hensikter, basert på forskning. Men i Norge har vi sett at veldig mange allmennleger ikke følger disse retningslinjene, dette gjelder også i andre land, sier Bjarne Austad, spesialist i allmennmedisin og stipendiat ved NTNU i Trondheim.
Noe galt med legene?
Sammen med kolleger presenterte han sin forskning på konferansen Preventing Overdiagnosis 2014 i Oxford i september. Til tross for at man har forsøkt å tilrettelegge slik at bruken av retningslinjer skal øke, brukes de fortsatt i liten grad. Derfor har Austad og kollegene forsøkt å gå litt dypere inn i hva dette handler om: – Hovedtyngden av tidligere forskning ligger på at da er det noe «galt» med legene; at de må sette av mer tid til retningslinjer og skoleres bedre. Men noen har snudd problemet og sett på om det er noe «galt» med retningslinjene – og ikke legene, sier Austad.
Kognitiv atferdsterapi gitt i primærhelsetjenesten kan være effektivt. Ill. foto: ClarkandCompany, iStockphoto
CBT gitt i primærhelsetjenesten hjelper mot angst og depresjon.
Kognitiv atferdsterapi (CBT, KAT) blir i økende grad utført i primærhelsetjenesten, på forskjellige måter som veiledet selvhjelp, telefonbasert atferdsterapi, CBT levert av datamaskin, samt vanlig en-til-en kognitiv atferdsterapi.
Mye av forskningen har hittil fokusert på spesialisthelsetjenesten, og ingen tidligere meta-analyser har undersøkt effekten av CBT levert på forskjellige måter i primærhelsetjenesten. Nå er det gjort en metaanalyse der formålet var å bestemme effekten av multimodal CBT (CBT levert på forskjellige måter). Metaanalysen tok for seg randomiserte, kontrollerte forsøk med CBT for angst og depresjon, levert i primærhelsetjenesten.
Resultatene viste at multi-modal CBT var mer effektivt enn ingen behandling i primærhelsetjenesten og mer effektivt enn «standard behandling» for angst- og depresjonssymptomer. Forfatterne konkluderer også med at kognitiv atferdsterapi i primærhelsetjenesten er økonomisk bærekraftig.
Mentalisering, å forstå følelser, tanker og hensikter bak handlinger og ytringer, kan man trene opp. Ill.foto: track5, iStockphoto
Mentalisering kan bidra til økt forståelse og innlevelse i arbeidet med LAR-pasienter.
Hensikten med artikkelen er å gjøre leseren bevisst på begrepet mentalisering og formidle tankene og følelsenes betydning i samhandlingen med LAR (legemiddelassistert rehabilitering)-pasienter. Jeg har brukt egne erfaringer og refleksjoner for å belyse utfordringer ved samhandlingen, samt litteratur av henholdsvis Finn Skårderud om mentalisering og Per Isdal om avmakt. Artikkelen baserer seg også på et intervju med en mannlig informant med sosialfaglig bakgrunn, som jobber innenfor rusbehandling.
LAR-pasienter
LAR er for pasienter med opiatavhengighet. De mottar substitusjonsmedisin som buprenorfin eller metadon for sin avhengighet. Pasientene skal som regel observeres mens de tar medisinen, oftest på apotek eller legekontor. Hvor ofte medisinen må tas observert eller om pasienten får den med seg hjem til selvadministrering, varierer fra daglig til ukentlig på bakgrunn av blant annet rusmestring. Vårt ansvar er å sikre at medisinen tas som forordnet og medisinsk forsvarlighet, forhindre misbruk av medisiner, lekkasjer til det illegale markedet eller til tredje person. Formålet med behandlingen er ifølge Den Nasjonale retningslinjen for Legemiddelassistert rehabilitering for opiatavhengighet, IS 1701, at pasientene skal få økt livskvalitet og bistand til å endre sin livssituasjon, gjennom gradvis bedring av sitt optimale mestrings- og funksjonsnivå. Målet er i tillegg å redusere skadene ved opiatmisbruk og redusere faren for overdosedødsfall. LAR-behandlere bidrar aktivt i rehabiliteringsprosessen i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten, sosialtjenesten og pasienten. Et langsiktig mål er at pasientene skal få mulighet til å leve et selvstendig, rusfritt og verdig liv, både økonomisk og psykososialt.
Psykose kan manifestere seg som tap av språklege ferdigheiter. Ill.foto: 1001nights, iStockphoto
Psykiske liingar manifesterer seg ofte språkleg, gjerne i tap eller forstyrring av språkevne.
Forholdet mellom språk og psykiske liingar er eit stort problemfelt. Tilstandar som grensar mot psykose kan vera kjenneteikna ved kaotisk språkbruk, kombinert med eit samanbrot i verklighetsoppfatninga. Som Michel Foucault peikar på, kan språkvanskar og variantar av afasi også vera kombinert med vanskar med å orientera seg i verda. Lingvisten og filosofen Julia Kristeva observerer at depressive eller melankolske tilstandar gjerne manifesterer seg ved «den deprimertes diskurs: repetitiv og monoton». Vi skal ikkje gå vidare inn i dette spennande, men vide feltet, men berre konstatere at psykiske liingar ofte manifesterer seg språkleg, gjerne i tap eller forstyrring av språkevne. Skjønnlitterære forfattarar som har skrive om menneske i psykiske grensetilstandar, observerer også dette. Ting og ord glir frå kvarandre, og det kan også gå nokre lange sekund før dei finn saman, skriv Göran Tunström i skildringa av melankolikaren Aron Nordenstam. Det å mangla ord for ein indre tilstand, kan i seg sjølv framstå som ei liing, og det å finna det rette ordet som ei mental forløysing. Strevet med å «gje det namnlause namn», som lyrikaren Olav Aukrust omtaler, har også ei slik side. Å ha sterke indre opplevingar, om dei no blir fortolka som innsikt, visjonar, sjukdom eller forstyrring, og ikkje få gje dei uttrykk, er ein sjølvstendig risiko og ei påkjenning. Prosjektet var lagt fram for og godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD).
Utval og metode
Vi som skriv denne artikkelen, har observert dette på to ulike arenaer. Nina Måseidvåg er spesialsjukepleiar i tverrfagleg psykisk helsearbeid med lang klinisk røynsle. Jan Inge Sørbø er litteraturforskar med kjennskap til litterære rapportar om grensetilstandar. I 2010–2011 gjennomførte Måseidvåg ein kvalitativ studie av kommunikasjonsvanskar hos tidlegare pasientar som hadde opplevd psykosetilstandar. Informantane var no friske og velfungerande, og fortalde om sine røynsler med helsevesenet i tidlegare sjukdomsperiodar. Dei hadde alle opplevd tilstandar med psykose, og dei hadde opplevd ulike former for splitting mellom det dei tenkte eller opplevde og det dei var i stand til å seia. Gjennom kvalitative intervju med seks informantar kom det fram nokre kjerneerfaringar på dette feltet, som vi trur kan ha interesse både for forståinga av denne gruppa, og for det som er viktig i møtet med dei.
Overdosedødsfall er ofte forgiftning ved uhell. Ill.foto: melhi, iStockphoto
Nesten hvert fjerde undersøkte unaturlige dødsfall hos rusmisbrukere skyldes selvmord, drap og andre ulykker enn overdosedødsfall.
Det har lege og lege og forsker Gerd Jorunn Møller Delaveris funnet i sitt doktorarbeid. Hun disputerer ved Universitetet i Oslo UiO 21. oktober.
Studien omfatter unaturlige dødsfall, det vil si dødsfall der sykdom ikke er årsaken, i perioden 2000-2009 hos personer som var påvirket av narkotika da de døde.
Andre tilstede
Nesten hvert fjerde undersøkte unaturlige dødsfall var selvmord, drap og andre ulykker enn forgiftning.
Disse dødsfallene skiller seg fra såkalte overdosedødsfall, som er forgiftning ved et uhell, hva gjelder hvilket stoff personene var påvirket av da de døde og andre funn forbundet med stoffmisbruk, ifølge pressemeldingen fra UiO. Et stort antall unaturlige dødsfall under narkotikapåvirkning inntraff i nærheten av andre voksne.
Det dreier seg om vårt menneskebilde, om hvordan vi skal forstå oss selv. Ill.foto: mammamaart, iStockphoto
Av F Magnussen. Den betydelige utviklingen innenfor nevrobiologien de siste par generasjoner er i ferd med å gi et skifte i forståelsen av den menneskelige natur. Dette skiftet er like stort som da det freudske tankeunivers vokste frem i begynnelsen av forrige århundre. For begge disse begrepsverdener gjelder at de har perspektiv og innflytelse langt utover den kliniske verden.
Nevrobiologi er i utgangspunktet «bare» en laboratorievitenskap, som for alvor fikk vind i seilene med utviklingen innen molekylærbiologi og bildefremstillingen av nevrale hendelser. Psykoanalysen er «bare» en behandlingsform for psykiatriske pasienter. Men begge disse arbeidsfeltene har vist seg å ha en kulturell dynamikk som påvirker samfunnslivet, fra filosofi og kunst til økonomi og reklame. Det er fordi de hver på sin måte åpner for en dypere forståelse av den menneskelige natur.
For en psykiater har det dreiet seg om ny innsikt i psykopatologi, ikke minst psykofarmakologisk, da vi lærte om synapser og transmittere. I Norge skjedde det i etterkrigsårene, pussig nok omtrent samtidig med at Freuds tanker og de psykoterapiformer som de inspirerte, vant innpass i psykiatrien. Tilsynelatende står disse to begrepsverdener i et motsetningsforhold til hverandre, til dels er de oppfattet som konkurrerende.
Men det er bare tilsynelatende, for de har begge til felles at de erkjenner hjernen som åstedet: «mind is brain», og omvendt. Sjelen er ikke lenger med i denne erkjennelsesverden, den blir igjen i en religiøs eller poetisk verden. Og motsetningsforholdet mellom psyke og soma er blitt mer irrelevant. Vi er på mange måter på vei inn i en ny psykosomatisk tid, men på et atskillig mer avansert nivå enn i årene fra 1920 til 1960, da vi hadde vår første psykosomatiske æra.
Men forskjellen er der fortsatt. Biologien beskriver sine funn og bygger opp sine teorier ut fra nevrale strukturer og prosesser, nå også på et molekylært nivå, mens psykiatri og psykoanalyse har sinnet «the mind», med følelser og tanker som sitt operative nivå. Og der kommer også hele den sosiale og kulturelle virkelighet med i bildet, slik den måtte ha avleiret seg i hjernen. Psykiatriens oppgave er pragmatisk å hente ut forståelse og behandlingsmuligheter der det finnes. Det var Georg Engel som i 1960 formulerte dette som den biopsykososiale modellen som rammeverk for psykiatrisk diagnostikk og behandling.
Nevrobiologisk innsikt dreier seg om langt mer enn psykopatologi, slik psykoanalysen også er kommet til å dreie seg om langt mer enn terapi. Det dreier seg om vårt menneskebilde, om hvordan vi skal forstå oss selv.
Man kan også se den nye nevroviten som et nytt steg i den tilsynelatende nedgraderingen av mennesket som har skjedd helt fra Kopernikus og Galileo gjorde oss små i universet, og Darwin plasserte oss i dyreriket. Nå er vi ikke engang helt herrer i eget hus, men styres av en hjerne som bare delvis er seg bevisst hva den gjør. Men samtidig begynner vi i større grad å forstå hvor ufattelig kompleks og effektiv denne hjernen er.
