Ved infeksjon hos pasienter som bruker klozapin, bør man være ekstra oppmerksom på symptomer og funn som kan indikere toksisitet. Ill. foto: Colourbox.
Denne artikkelen beskriver hvordan infeksjon kan påvirke serumkonsentrasjon av klozapin og håndtering av dette. Bør man monitorere for toksisitet og vurdere dosereduksjon, eller alltid redusere dosen?
Jan Anker Jahnsen
Farmakologi
Klozapin er godkjent i Norge for behandlingsresistent schizofreni, definert som utilstrekkelig effekt av to andre antipsykotika, inkludert ett andregenerasjons antipsykotikum, samt for pasienter med alvorlige nevrologiske bivirkninger av andre antipsykotika. Det er en sammenheng mellom serumkonsentrasjon og risiko for visse bivirkninger, spesielt hypersalivasjon, sedasjon, delir, krampeanfall, takykardi og hypotensjon. RELIS har tidligere skrevet en artikkel om klozapin med fokus på behandlingseffekt og risiko for alvorlige bivirkninger, som kan være nyttig supplement til denne artikkelen.
Klozapin er et basisk legemiddel med høy grad av proteinbinding (95–98%) til alfa-1-surt glykoprotein (AGP), også kalt orosomukoid. Legemidlet metaboliseres i stor grad i leveren, hovedsakelig av CYP1A2 til den aktive metabolitten desmetylklozapin (også kalt norklozapin), og i mindre grad av CYP2C19 og CYP3A4 . Det anbefalte referanseområdet for serumkonsentrasjoner av klozapin er 300–2500 nmol/L.
Økt konsentrasjon av klozapin assosiert med infeksjon
Flere kasusrapporter har beskrevet økt konsentrasjon av klozapin i forbindelse med infeksjoner. En oversiktsartikkel fra 2018 identifiserte 40 ulike kasus der pasienter hadde samtidig infeksjon og klozapinkonsentrasjon på over 3000 nmol/L, eller minst 1800 nmol/L og samtidig kliniske symptomer på toksisitet. Til tross for at gjennomsnittskonsentrasjonen av klozapin var over 5000 nmol/L, ble det kun rapportert om ett tilfelle av krampeanfall.
Det finnes ingen spesifikke nasjonale retningslinjer for kontroll med EKG ved bruk av antidepressiver, ut over informasjon i SPC. Ill. foto: Colourbox.
Det er kjent at flere antidepressiver kan forlenge QT-tiden i ulik grad. RELIS har mottatt spørsmål fra leger om når det er anbefalt å kontrollere EKG før og under behandling med antidepressiver.
Eivor Kristin Hoff, Tone Westergren
Flere antidepressiver inkludert blant annet trisykliske antidepressiva (TCA), SSRI og mirtazapin, kan forlenge QT-tiden. Dette øker risikoen for Torsades de Pointes (TdP), en type ventrikkeltakykardi som kan ha fatale følger (1-3).
Det er variasjoner i hvor stor grad ulike antidepressiver kan påvirke QT-tiden og risikoen for TdP. I databasen CredibleMeds (www.crediblemeds.org) finnes en oppdatert liste over legemidler som kan forlenge QT-tiden og gi risiko for TdP, hvor legemidlene er delt inn i grupper basert på graden av risiko for TdP (2). Generelt er TCA og de to SSRI’ene citalopram og escitalopram assosiert med den største risikoen for QT-forlengelse (1,2,5,6). Imidlertid finnes det ingen spesifikke nasjonale retningslinjer som gir klare anbefalinger for kontroll med elektrokardiogram (EKG) ved bruk av antidepressiver, utover det som er angitt i preparatomtalen (SPC) for hvert enkelt legemiddel.
Vi i RELIS har flere ganger tidligere svart på henvendelser om ulike antidepressiver og QT-forlengelse, samt fått spørsmål om når det er anbefalt med kontroll av EKG før og under behandling med antidepressiver.
Artikkelen ser på forskningsgrunnlaget for ulike behandlinger. Ill. foto: Colourbox.
Premenstruelle lidelser spenner fra relativt milde premenstruelle symptomer, via premenstruelt syndrom (PMS), til den alvorligste tilstanden premenstruell dysforisk lidelse (PMDD).
Inga Aftret Brøndbo og Pål-Didrik Hoff Roland
Budskap
Premenstruelle lidelser er fysiske og psykiske symptomer som oppstår i lutealfasen av kvinners menstruasjonssyklus.
Ved alvorlig PMS/PMDD har kombinasjons-p-piller og SSRI vist effekt, men kvaliteten på dokumentasjonen som foreligger er gjennomgående lav og placeboresponsen i studiene er ofte høy.
GnRH-agonister har vist god effekt, men på grunn av ugunstig bivirkningsprofil bør de ikke benyttes før annen behandling er forsøkt.
En rekke naturmidler angis å ha effekt ved milde symptomer, men kvaliteten på dokumentasjonen er lav.
Premenstruelle lidelser
Omtrent 80 % av alle kvinner i reproduktiv alder har premenstruelle symptomer, 20–32 % har milde til moderate symptomer på PMS, mens det er anslått at PMDD har en forekomst på 1–5 %. Koblingen til menstruasjonssyklus er sentral, og symptomer forekommer ikke før menarke, i svangerskap eller etter menopause. Det vanligste er debut i 20-årene, og mange opplever forverring med økende alder. Symptomene er bare til stede i lutealfasen av menstruasjonssyklus, der østrogen- og progesteronnivåene først stiger for deretter å synke frem til menstruasjonsblødningen starter.
Symptomer
Over 200 forskjellige fysiske og psykiske symptomer er beskrevet, og disse kan variere fra én syklus til den neste. Av psykiske plager er irritabilitet, humørsvingninger, nedsatt eller labilt stemningsleie, angst, spenninger, aggressivitet, gråtetokter, konsentrasjonsproblemer, rastløshet, søvnproblemer og følelse av å miste kontrollen vanligst.
Vanlige fysiske symptomer er mastalgi (smerter i brystene), hetetokter, vektøkning og ødemer, økt bukomfang, hodepine, generelle smerter, hudforandringer (akne), økt matlyst og tap av energi. Kvinner med alvorlig PMDD kan ha økt risiko for suicidale tanker og suicidalforsøk.
Kunnskap fra pårørende kan være avgjørende for pasientsikkerheten. Ill. foto: Colourbox.
I en ny rapport fra Ukom får leseren en gjennomgang av hvordan ivaretakelse og involvering av pårørende fremstilles i et utvalg av Ukoms undersøkelser om alvorlige og uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten.
Eskil Skjeldal
Dette pårørendeperspektivet var en sentral begrunnelse for Ukoms tilblivelse, siden pårørendes spørsmål drev frem undersøkelser av alvorlige hendelser og dødsfall blant de de var pårørende til.
Forbedringsarbeid kan være bearbeidingsarbeid
Det er et mål for Ukom å løfte frem hvordan pasientsikkerheten kan styrkes ved å inkludere pårørendes innsikt, erfaring og perspektiv i et behandlingsforløp, samt å belyse forbedringsområder i helse- og omsorgstjenesten. For involverte i en alvorlig hendelse kan det også ha en terapeutisk funksjon å delta i forbedringsarbeid i ettertid.
Pårørendekunnskapen er avgjørende
Ukom skriver at pårørendekunnskapen er avgjørende for å få et helhetlig bilde av hvilke faktorer som kan påvirke pasient- og brukersikkerheten:
“I våre undersøkelser har vi erfart at dersom helsetjenesten ikke lykkes med å inkludere pårørendes perspektiv i pasientbehandlingen, vil pasientsikkerheten kunne svekkes. Denne oppsummeringen dreier seg derfor om hvordan helse- og omsorgstjenesten har:
involvert og lyttet til pårørende i beslutninger før alvorlige hendelser oppstår, for eksempel valg av behandling eller om pasienten skal utredes videre eller ikke
evnet å ivareta pårørende etter at en alvorlig hendelse har inntruffet
involvert pårørende i interne gjennomganger for læring etter alvorlige hendelser.”
Sykelighet og dødelighet hos folk med hjerte- og karsykdommer blir trolig i liten grad påvirket av psykologiske tiltak. Ill. foto: Colourbox.
Psykologiske tiltak gir trolig færre symptomer på angst og depresjon hos personer med hjerte- og karsykdommer. De får muligens også høyere livskvalitet.
Sykelighet og dødelighet blir trolig i liten grad påvirket. Det viser en Cochrane-oversikt.
Hva sier forskningen?
I systematiske oversikter samles og vurderes tilgjengelig forskning. I denne systematiske Cochrane-oversikten var spørsmålet: «Hva er effekten av psykologiske tiltak hos personer med hjerte- og karsykdommer sammenliknet med ingen psykologiske tiltak?»
Resultatene viser at psykologiske tiltak:
trolig reduserer depresjonssymptomer på kort til middels sikt
trolig reduserer angstsymptomer på kort til middels sikt
muligens øker den psykiske og fysiske livskvaliteten på kort til middels sikt
muligens gir liten eller ingen endring i sykelighet på kort til lengre sikt
trolig gir liten eller ingen endring i dødelighet på kort til lengre sikt
Men vi vet ikke om antallet fall påvirkes. Det viser en Cochrane-oversikt.
Hva sier forskningen?
I systematiske oversikter samles og vurderes tilgjengelig forskning. I denne systematiske Cochrane-oversikten var spørsmålet: «Hva er effekten av kognitiv atferdsterapi med eller uten treningsterapi hos eldre personer sammenliknet med vanlig praksis eller ‘narreterapi’?»
Resultatene viser at kognitiv atferdsterapi med eller uten treningsterapi
trolig gir noe mindre redsel for å falle, både på kort og lang sikt
muligens gir liten eller ingen forskjell i aktivitetsunngåelse
muligens gir noe reduksjon i symptomer på depresjon
Hørsel er en sårbar prosess i nervesystemet. Ill. foto: Colourbox.
Det er godt kjent at svekket hørsel gir økt risiko for demens. At svekket hørsel også kan være et tidlig tegn på demens, er mindre kjent, og gode tester mangler.
En mye referert artikkel i tidsskriftet Brain går i dybden på sammenhengene mellom hørselstap og demens.
Forskning på store befolkningsgrupper tyder på at hørselstap midt i livet er en risikofaktor for demens. Samtidig kan hørselstap, uansett årsak, begrense pasientens sosiale engasjement og livskvalitet, forsterke virkningene av kognitiv svikt, og forsinke diagnostiseringen av demens.
Går begge veier
Forskning som påviste at Alzheimer og andre demenssykdommer rammer hørselssentrene og gir hørselssvekkelse i selve hjernen ble først presentert på 1990-tallet. Hørsel er en kompleks kognitiv funksjon som, ved siden av andre kognitive funksjoner, er direkte sårbar for de sykdomsprosessene som forårsaker demens. Når demenssykdom ødelegger hjerneceller, skader den sannsynligvis også hørselsfunksjonen både tidlig og dyptgående. Flere seinere studier har påvist det samme. Likevel har rollen til hjernens hørselssentre for en stor del blitt oversett, mener forskerne.
Kognitiv svikt gjør det vanskelig for behandlere å diagnostisere kognitivt(«sentralt») hørselstap. Denne formen for hørselstap handler om prosesseringen av signalene inne i hjernen, ikke prosessen i det indre øre («perifert hørselstap»). Manglende diagnostikk at pasienten går glipp av å få brukt høreapparat som kan bremse utviklingen.
Etterlyser tester
Hørsel er en kompleks hjernefunksjon som er spesielt sårbar for ødeleggelse av hjerneceller.
Nyere studier som tar for seg sammenhengen mellom svekket hørsel og demens, har hovedsakelig fokusert på evnen til å oppdage svake lyder. De fleste naturlige miljøer omfatter imidlertid en blanding av lyder, og disse lydene endrer seg. Lytting – persepsjon og forståelse av lyder – er en svært aktiv kognitiv prosess.
Forskerne argumenterer for hørselstester som undersøker mer enn ren lydoppfatning. Testene ville kunne gi mulighet for tidligere å oppdage sykdomsprosesser, og for behandling som bedre utnytter hjernens plastisitet
De vil ha:
utvikling av nye auditive «kognitive stresstester»
markører for tidlig diagnose av demens
behandlingsstrategier som utnytter beholdt auditiv plastisitet.
Nye tester som gjør det lettere å diagnostisere kognitivt hørselstap, kan gjøre det lettere å utnytte hjernens plastisitet med hensyn til hørsel.
Vi hører med hjernen
Tenk på det å følge en samtale i et overfylt rom. Etter betydelig «pre-kognitiv» prosessering i hjernestammen, må det innkommende lydsignalet analyseres og adskilles fra bakgrunnsstøy. Hjernen lager «objekter», som er viktige for å gjenkjenne det som høres, og til slutt kunne handle i tråd med det hjernen forstår. Hjernen har et eget område for analyse og annen prosessering av nervebanenes formidling av lydsignaler: den auditive hjernen.
Det er også et stort, gjensidig samspill mellom «perifer» og «sentral» hørselssvikt, og nevrodegenerative demenssykdommer (Alzheimers sykdom, Lewy-legeme-demens og frontotemporal demens). Vi hører med hjernen når lydene i hverdagen skal tolkes.
Når hjerneceller i hørselsbanene ødelegges, vil evnen til å tolke og reagere fornuftig på lydsignaler svekkes.
Sammenhengen mellom svekket hørsel og demens er et stort folkehelseproblem, med betydelige muligheter for tidligere diagnostisering, behandling og forebygging, konkluderer forskerne.
Syktfrisk er opptatt av hvordan ta vare på barna og andre pårørende. Ill. foto: Colourbox.
Spesialisthelsetjenesten har laget en podkast-serie for pasienter kalt Syktfrisk. Psykisk og somatisk helse, informasjon for pårørende og hvordan leve med sykdom, er blant temaene.
Spesialisthelsetjenesten har lagt stor vekt på at informasjonen skal være kvalitetssikret. De enkelte episodene tar opp til en halv time å lytte gjennom, og de kan spilles av direkte på pc, nettbrett eller mobiltelefon.
Her er noen eksempler på psykisk helse-temaer som tas opp:
