PsykNytt – siste nytt for psykisk helse-feltet

I 2007 fikk norske psykologer en ny definisjon av evidensbasert psykologisk praksis (EBPP): «integreringen av den beste tilgjengelige forskningen med klinisk ekspertise sett i sammenheng med pasientens egenskaper, kulturelle bakgrunn og ønskemål» (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006, s. 273; Norsk psykologforening, 2007, s. 1127).

Andreas Høstmælingen

Den ga et bredere og mer komplisert utgangspunkt for å vurdere hva som er god praksis. Før hadde forståelsen av evidensbasert praksis blitt dominert av rapporten Training in and dissemination of empirically-validated psychological treatments (Division 12 Task Force, 1995) og de to påfølgende oppdateringene (Chambless et al., 1996; Chambless et al., 1998). Rapportene dokumenterte hvilke behandlingsmetoder som hadde effekt på spesifikke psykiske lidelser (f.eks. kognitiv atferdsterapi for panikklidelse), og disse kunne dermed beskrives som «empirisk støttede behandlingsmetoder» (EST; Satterfield et al., 2009). Rapportene bidro til forståelsen av at evidensbasert praksis handlet om å tilby den behandlingsmetoden som hadde best empirisk støtte for pasientens diagnose, og rapportene ble raskt brukt som et grunnlag for offentlig og private tjenestetilbydere i beslutninger om hvilken behandling som skulle tilbys og finansieres (Norcross et al., 2006). Det førte til en «ildstorm» av kritikk mot grunnlaget denne evidensforståelsen hviler på (Levitt et al., 2005).

Ett premiss som har skapt mye debatt, er antagelsen om at det er behandlingsmetoden som skaper endring, og at fellesfaktorer som allianse, relasjon og generelle terapeutferdigheter er underordnet. Et annet debattert premiss er antagelsen om at man kan utvikle behandlingsmetoder for spesifikke psykopatologier. Dette plasserer psykiske lidelser innenfor rammene av en medisinsk sykdomsforståelse (Wampold & Imel, 2015), der sykdom ses som forårsaket av spesifikke problemer som krever behandling spesielt utviklet for det problemet (Hyland, 2011).

Behovet for et mer nyansert evidensbegrep som favnet kompleksiteten i både behandlings- og lidelsesforståelse førte til nedsettelsen av en gruppe som jobbet fram et nytt rammeverk og en ny definisjon av evidensbasert praksis (Rønnestad, 2009). Der EST tok utgangspunkt i en behandlingsmetode og spurte hvilke lidelser den virker for, tok EBPP utgangspunkt i pasienten og spurte hvilke kunnskapskilder som kan hjelpe behandleren i å oppnå best mulig utfall i hvert enkelt tilfelle (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). Men når man skal integrere ulike kunnskapskilder er utfordringene mange. For eksempel kan ulike forskningskilder gi motstridende svar, forskningen kan gå på tvers av pasientens ønsker og behov, eller behandlingsapparatet kan mangle nødvendige ressurser eller ferdigheter for å levere det forskning og pasienten ønsker. Kunnskapsgrunnlaget i EBPP gir ikke klinikeren klare svar på hva som skal gjøres (Haynes et al., 2002). Kjernen i EBPP handler derfor om selve prosessen, hvor behandler og pasient gjennom å veie de ulike elementene opp mot hverandre bestemmer hva som er det riktige å gjøre (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).

Formålet med artikkelen er å utforske hvordan klinikeren kan gjøre gode valg av behandlingsmetode innenfor rammene av EBPP. Jeg vil først drøfte noen teoretiske forutsetninger og argumentere for at spørsmålet om effekten av tiltak står sentralt i EBPP. Deretter vil jeg diskutere hvordan manglende kunnskap om psykoterapiens virksomme elementer, og utfordringer i å danne gode klassifikasjonssystemer for psykiske lidelser, gjør det vanskelig å etablere kunnskap om hva som har effekt. Jeg argumenterer for at usikkerhet om virksomme elementer og klassifikasjon fører til at individuell tilpasning står sentralt i EBPP, og at implikasjonen er at EBPP bør konseptualiseres som en hypotesebasert utprøving av metoder sammen med pasienten.

Les hele artikkelen: Behandlingsmetoders rolle i evidensbasert psykologisk praksis (Tidsskrift for Norsk psykologforening)