Følelsesmessige reaksjoner hos terapeuten er en grunn til at veiledning er viktig ved behandling av personlighetsforstyrrelser. Ill. foto: Colourbox.
Vi kvalitetssikrer mentaliseringsbasert terapi (MBT) for pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (borderline). Kvalitetslaboratoriet for psykoterapi ledes av psykologspesialist Andreas Ekberg.
Psykoterapi er den mest anerkjente behandlingen for personlighetsforstyrrelser. I terapiforløp med mennesker som strever med relasjoner, kan det ofte oppstå følelsesmessige reaksjoner hos deg som behandler. Dette er en av grunnene til at veiledning er en essensiell del av spesialiserte behandlingsprogrammer for mennesker med personlighetsvansker. Veiledning er en viktig del av det å forbedre seg i arbeidet som psykoterapeut, men også for å sikre at pasienter får en behandling som holder en høy faglig kvalitet.
Om kvalitetslaboratoriet for psykoterapi
Kvalitetslaboratoriet for psykoterapi har som mål å bidra til kvalitetssikring av pågående mentaliseringsbasert terapi (MBT) i Norge. MBT er en evidensbasert behandlingsform som har god effekt på dårlige pasienter når terapien utføres i henhold til retningslinjene. Av forskjellige grunner er ikke dette alltid like lett i praksis.
Vi har spesialisert oss på både individualterapi (MBT-I) og gruppeterapi (MBT-G). Her kan du som terapeut sende inn video-opptak av terapiforløp, og få disse skåret og vurdert i henhold til MBT etterlevelse- og kvalitetsskala.
Denne skalaen er vitenskapelig validert, og alle fagpersoner ved Kvalitetslaboratoriet har gjennomgått grundig opplæring for å sikre god skåringskompetanse. Vurderingen kvalitetssikres ved at den bygger på konsensus mellom to av våre skårere.
Basert på dette utvikler vi en intervensjonsprofil som gir innsikt i hvor godt prinsippene for MBT følges, og vi vurderer også kvaliteten på intervensjonene.
Etter innsending mottar du intervensjonsprofilen som danner grunnlaget for en muntlig tilbakemelding via Norsk Helsenett. Sammen går vi igjennom etterlevelse og kompetanse i den timen som er vurdert, samt ulike muligheter og forbedringsområder for det videre psykoterapeutiske arbeidet.
Målet med verktøyet er blant annet å finne ut hva som virker for hvem. Ill. foto: Colourbox.
Flere sykehus har tatt i bruk et nytt verktøy for å måle kvaliteten på behandlingen i psykisk helsevern. Verktøyet kalles DelMedMeg.
Eskil Skjeldal
I 2015 begynte Lovisenberg Diakonale Sykehus å systematisere pasientenes opplevelser og tilbakemeldinger. Flere sykehus og helseforetak hadde startet med tilsvarende arbeid og fanget interesse for måten Lovisenberg Diakonale Sykehus jobbet med pasientrapporterte data. I 2020 ble det derfor formalisert et faglig samarbeid mellom flere helseforetak og sykehus i Helse Sør-Øst og Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo. Dette kalles LOVePROM-samarbeidet. I dette samarbeidet ble det utviklet et verktøy som kalles DelMedMeg.
Hva kartlegges?
I DelMedMeg kartlegges: Bakgrunn, somatisk helse og medisinbruk, fysisk og sosialt funksjonsnivå, psykiske plager, livssituasjon knyttet til arbeid, studier, økonomi og bolig, målsetting og behov med behandlingen og tilfredshet med behandlingen. Dersom det er aktuelt, kartlegges også barn som pårørende og alkohol og annen rusbruk.
Kartlegging av innholdet: Hvorfor?
Det finnes mange kvalitetsindikatorer innen psykisk helsevern. Disse handler om frister, aktivitet og prosedyrer. Dokumenter må være på plass, og forskrifter og lover må følges. Mye av det som måles handler om administrative og organisatoriske forhold rundt tjenesten. Det har vært lite kartlegging av kvaliteten på innholdet i behandlingen: Er pasienten enig i målet med behandlingen og måten å jobbe med problemene på? Er symptomene på psykiske plager og problemer endret? Opplever pasienten bedre relasjoner, meningsfulle aktiviteter og mer mestring? Opplever pasienten tillit til sin behandler? Nå skal kvaliteten undersøkes bedre, og det skal jobbes systematisk med kartlegging. Hvordan har pasientene det, og hvordan opplever de behandlingen?
Bildet viser redaksjonen bak Tiltakshåndboka (fra venstre): Ingrid Borren, Karianne Hammerstrøm Nilsen, Brynhildur Axelsdottir og Kristine Horseng Ludvigsen. Mari Elvsåshagen var ikke til stede da bildet ble tatt. Foto: Marthe Sveberg.
Tiltakshåndboka, et verktøy for å vurdere nytten av tiltak for barn og unges psykiske helse, er blitt omfattende revidert. Håndboka inkluderer nå også forebygging og tiltak som skal forhindre tilbakefall.
Tiltakshåndboka ble opprinnelig laget for spesialisthelsetjenesten og for barn med allerede eksisterende vansker.
– Etter hvert har det skjedd en dreining mot tiltak som også er relevante for kommunehelsetjenesten, barnevern, barnehage og skole, selv om hovedtyngden fremdeles er på tiltak som oftest brukes i spesialisthelsetjenesten, forteller redaktør Karianne Hammerstrøm Nilsen og fortsetter: – Revisjonen vi har gjort nå gjelder mest struktur og design på nettstedet.
Lett å bruke
I Tiltakshåndboka kan man navigere etter Tilstand, Tiltak, Tester og verktøy og Systematiske verktøy.
Et eksempel: Hvilke tiltak er nyttige i behandling av angst? Gå inn på Tilstander => Angst
Der ser du at digitale tiltak (kognitiv atferdsterapi over nett) sannsynligvis har god effekt og at forskningen er pålitelig i det den oppfyller en del formelle krav.
I tillegg til vurderinger av effekten av tiltak, inneholder Tiltakshåndboka beskrivelser av tilstander, utredningsmetoder og kartleggingsverktøy. Den fungerer som et oppslagsverk for dem som ønsker å forstå mer om barn og unges psykisk helse.
Vurdering av kunnskapsgrunnlaget
Med tiltak menes behandling og enhver handling for å fremme psykisk helse. Behandling kan være psykologisk behandling, pasientopplæring eller medikamentell behandling. For hver behandling opplyses det om hvor godt forskningsgrunnlaget er og hvor mye tillit redaksjonen har til forskningen. Denne vurderingen følger formelle standarder. I håndboka brukes GRADE-verktøyet for å gradere tillit til det samlede kunnskapsgrunnlaget. I tillegg brukes Amstar2-sjekklisten.
Redaksjonen jobber systematisk og refererer først og fremst til systematiske oversikter og retningslinjer fra pålitelige kilder. De har beskrevet arbeidsmetoden grundig.
Også nyttig for foreldre og lærere
Selv om Tiltakshåndboka først og fremst er utviklet for fagfolk, kan den også være nyttig for foreldre, ungdom, lærere og andre som ønsker større innsikt i kunnskapsgrunnlaget for et tiltak.
Tiltakshåndboka er utarbeidet av Regionsenter for barn og unges psykiske helse (Helseregion Øst og Sør) med tilskudd fra Helsedirektoratet.
Relevante søkeord: RBUP, BUP, barn og unges psykiske helse, tiltak, behandling, forebygging
I Helsebibliotekets oppslagsverk kan du raskt finne pålitelig informasjon om behandling av angst. Ill.foto: Colourbox.
Alle helsepersonell i Norge kan bruke Helsebibliotekets medisinske oppslagsverk gratis – les her hva de skriver om angst.
Helsebiblioteket abonnerer på kunnskapsbaserte oppslagsverk som gir råd for hvordan psykiske lidelser kan behandles. De to største oppslagsverkene er UpToDate og BMJ Best Practice. Helsebibliotekets har gjennom innkjøp gjort begge ressursene fritt tilgjengelige for helsepersonell i Norge.
De største oppslagsverkene
Både BMJ Best Practice og UpToDate dekker psykisk helse bredt. Disse omfattende kunnskapskildene kom best ut i Helsebibliotekets anbudskonkurranse for faglige oppslagsverk. Mens BMJ Best Practice er britisk, blir UpToDate utarbeidet i USA. UpToDate er mest omfattende. Selv om begge disse oppslagsverkene bygger på den beste og mest oppdaterte forskningen, kan de av og til gi forskjellige svar. Det gjelder også angstlidelser. Oppslagsverkene skiller gjerne mellom generalisert angstlidelse, fobier og panikklidelse.
Ved generalisert angstlidelse skiller BMJ Best Practice mellom pasienter som oppfyller DSM 5-kriteriene for generalisert angstlidelse og de som ikke gjør det, og mellom gravide og ikke-gravide pasienter. For ikke-gravide, voksne pasienter som oppfyller DSM-kriteriene, sidestiller Best Practice kognitiv atferdsterapi med medikamenter.
Forgravideanbefales kognitiv atferdsterapi. Terapiformen anbefales med anvendt avslapning, trening eller meditasjon som tilleggsbehandling. Forbarnanbefaler Best Practice kognitiv atferdsterapi som førstevalg. Best Practice har en tydelig inndeling av alle kapitler, slik at det for eksempel er lett å komme inn på differensialdiagnostikk og prognose.
UpToDate legger vekt på samvalg ved behandling av generalisert angstlidelse, altså at legen og pasienten tar beslutninger om behandling sammen. Dette oppslagsverket sidestiller medikamentell behandling og psykoterapi, men setter opp en rekke kriterier for hva som bør velges. UpToDate anbefaler selektive serotoninreopptakshemmere (SSRIer) og serotonin-noradrenalinreopptakshemmere (SNRIer) som førstelinjebehandling av generalisert angstlidelse. UpToDate krever at du har en registert en personlig eller befinner deg på kjent IP-adresse. Helsebiblioteket har en artikkel om hvordan du får tilgang til UpToDate.
Legevakthåndboken
For deg som vil ha kortfattet hjelp til å gi akutt behandling ved psykiske lidelser, kan Legevakthåndboken være et godt alternativ. Helsebiblioteket abonnerer både på online-utgaven og mobilappen av Legevakthåndboken. Dette oppslagsverket er mye brukt, både online og som app.
Legemiddelhåndboken
Legemiddelhåndboken har kapitler om angst generelt, angstlidelser og angst ved andre somatiske eller psykiske lidelser eller rusmisbruk.
Helsebibliotekets søk
Helsebiblioteketssøkemotorsøker i mange kilder samtidig, og treff i oppslagsverkene framheves øverst i trefflisten. Du kan søke på norsk og få treff på engelsk. Denne oversettelsen bygger på ei ordbok som blir vedlikeholdt og videreutviklet ved Helsebiblioteket. I tillegg til å søke i oppslagsverkene som Helsebiblioteket abonnerer på, søker Helsebibliotekets søkemotor også i viktige kilder som er gratis tilgjengelige på norsk, som Legemiddelhåndboken, norske retningslinjer og RELIS.
Dette er en oppdatert utgave av en artikkel som stod i PsykNytt 09.10.2023.
Både voksne og barn kan rammes av ADHD. Ill.foto: Colourbox.
ADHD og behandlingen av den har vært gjenstand for intens debatt. De siste fem årene har det vært en betydelig utvikling innen behandling av ADHD.
I de forskjellige kildene er ulike behandlinger vektlagt. I den norske retningslinjen står det at det alltid må vurderes hvilke tiltak den enkelte har mest nytte av.
BMJ Best Practice
Oppslagsverket BMJ Best Practice har forskjellige anbefalinger for barn og voksne. I kapittelet om behandling av barn beskrives behandling som er under utvikling (emerging). Ingen av preparatene som beskrives der (serdexmethylfenidat og viloksazin) er i dag (05.09.2025) tilgjengelig i Norge. Behandlingsalgoritmen for barn er inndelt i barn 4-6 år og barn i alderen 6-18 år.
For de yngste barna anbefaler BMJ Best Practice foreldretrening i atferdsregulerende tiltak, klasseromstiltak og psykoedukasjon. Metylfenidat og guanfacin anbefales som henholdsvis 2. og 3. linje-tiltak.
For barn i alderen 6-18 år anbefaler BMJ Best Practice psykoedukasjon og atferdsterapi som førstelinjetiltak, samt å vurdere stimulerende medisiner (metylfenidat eller amfetamin). Som andrelinjetiltak anbefaler BMJ Best Practice å starte behandling med stimulerende medisiner med tillegg av atferdsterapi.
Også kapittelet om behandling av voksne har et avsnitt om emerging treatments.
Der beskrives guanfacin som et kommende medikament, men det er, ifølge RELIS i 2023, ikke godkjent for behandling av ADHD hos voksne, kun til barn i alderen 7-17 år. Leger kan forskrive guanfacin mot ADHD til voksne (off-label), men påtar seg da et særskilt ansvar.
I Felleskatalogen står det om guanfacin depottabletter: Til behandling av ADHD (attention deficit hyperactivity disorder)/hyperkinetisk forstyrrelse hos barn og ungdom 6-17 år hvor bruk av stimulantia ikke har vist seg egnet, ikke tolerert eller er ineffektive. Skal brukes som del av et omfattende behandlingsprogram for ADHD som vanligvis omfatter psykologiske, pedagogiske og sosiale tiltak.
UpToDate
Oppslagsverket UpToDate skriver blant annet at oppmerksomhets- og hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) er en kronisk tilstand, og at opplæring av pasienter, pårørende og lærere om diagnosen er en viktig del av behandlingen. Pasientens og pårørendes verdier og preferanser er avgjørende faktorer når man skal vurdere om man skal starte medikamentell behandling.
UpToDate skriver videre at behandlingen av barn med ADHD bør sette mål som er realistiske, oppnåelige og målbare. Spesifikke mål kan endres i løpet av behandlingen og bør bestemmes i samråd med omsorgspersoner, barnet og skolen.
For de fleste skolebarn og ungdommer som oppfyller de diagnostiske kriteriene for ADHD og spesifikke kriterier for medikamentell behandling, foreslår UpToDate innledende behandling med sentralstimulerende legemidler kombinert med atferdsterapi for å forbedre kjernesymptomer og målrettede utfall. Imidlertid kan ikke‑stimulerende medikamenter være mer hensiktsmessige for enkelte barn.
Retningslinjer
I den norske faglige retningslinjen (sist oppdatert 2022) står det at det må alltid vurderes hvilke tiltak den enkelte har mest nytte av. Psykoedukasjon med informasjon om diagnosen er det første trinnet i behandlingen. Opplæringen bør inkludere informasjon til nære familiemedlemmer, som foreldre, ektefelle, søsken, barn og andre, personell i barnehage og skole og andre dersom det gis tillatelse til dette.
Tiltakshåndboka
Tiltakshåndboka, utgis av RBUP og går jevnlig gjennom dokumentasjonen av tiltak for barn og unge. I dagens utgave (05.09.2025) er det en oversikt over hvilke tiltak som anbefales i behandling av ADHD hos barn og unge under 18 år. Tiltakene er vurdert ved hjelp av GRADE. Psykoedukasjon og foreldreveiledning har fått spesielt høy skåre der.
Cochrane Library
Cochrane Library har publisert flere relevante oversikter, særlig på medikamentell behandling, foreldreopplæring og sammenligning av forskjellige behandlingsformer for barn med ADHD. Helsebiblioteket har en oversikt over systematiske oversikter om ADHD fra Cochrane. Den nyeste er fra 2023 og gjelder metylfenidat. Konklusjonen der er at metylfenidat, sammenlignet med placebo eller ingen intervensjon, kan forbedre lærervurderte ADHD-symptomer og generell atferd hos barn og ungdom med ADHD. Det kan være ingen effekt på alvorlige bivirkninger og livskvalitet. Videre står det at på grunn av hyppigheten av ikke-alvorlige bivirkninger knyttet til metylfenidat er blinding av deltakere og de som vurderer utfallene særlig utfordrende.
Temanummeret handler om språk og kommunikasjon i bred forstand. Ill. foto: Colourbox.
I det nye nummeret av The Nordic Psychiatrist, det felles tidsskriftet for de nordiske psykiatriske foreningene, har vi valgt å rette søkelyset mot utfordringer i mellommenneskelig kommunikasjon. Utfordringene er mange, men det finnes også en rekke muligheter til å bygge bro over vanskelighetene. En grunnleggende forutsetning for å lykkes er ydmykhet i møtet med utfordringene og ikke å ta for gitt at budskapet er mottatt slik vi mente det, bare fordi vi selv tror det. Det finnes en rik kunnskap om tematikken blant kolleger i de nordiske landene, og de deler raust av sin innsikt i dette nummeret. God lesning!
Anne Kristine Bergem
Lost in translation
I The Nordic Psychiatrists redaksjonsmøte I februar i år ble temaet «Lost in translation» valgt som tittel. Det er stor bredde i artiklene i utgaven, og vi håper leserne vil ha glede og nytte av bidragene. Redakasjonen ønsker å rette en stor takk til alle bidragsytere som har delt av sin sin erfaring og kunnskap gjennom tekster og intervjuer.
Redaksjonen har bestått av sjefsredaktør Hans-Peter Mofors, Sverige, Marianne Kastrup, Danmark, Goda Tikniūtė, Litauen, Páll Matthíasson, Island og Anne Kristine Bergem, Norge.
Redaksjonen vil også benytte anledningen til å takke Marianne Kastrup for mange års engasjement, da dette er hennes siste utgave. Fra høsten ønsker vi Nicolai Gundtoft Uhrenholt velkommen som dansk redaktør. Han er lege i spesialisering I psykiatri, og fullfører i disse dager sin phd.
Etikkutvalget peker på flere prinsipper som kan bidra til etisk og forsvarlig bruk av kartleggingsverktøy. Ill. foto: Colourbox.
Må standardisering nødvendigvis oppleves fremmedgjørende og belastende, ja, kanskje uetisk? Etikkutvalget i Norsk forening for kognitiv atferdsterapi (NKTF) har drøftet hva som kan bidra til etisk forsvarlig praksis ved bruk av kartleggingsverktøy.
Eskil Skjeldal
På kognitiv.no, hjemmesiden til NKTF, finnes en oversikt for helsepersonell, med kartleggingsverktøy som er i bruk i klinikk og forskning, ulike informasjonsfilmer, nyttige lenker og manualer. Her er også filmer som tilbyr selvhjelp og en stor oversikt over videreutdanning for ulike yrker innen helse.
Standardisering og etikk
Bruken av kartleggingsverktøy, som spørreskjemaer og semistrukturerte intervjuer, er en integrert del av diagnostikk og behandlingsplanlegging. Bruken reiser samtidig etiske spørsmål. For er det riktig å belaste alle pasienter med omfattende skjemaer i en sårbar livssituasjon? Eller kan det være uetisk å la være å bruke disse verktøyene?
Risiko, sårbarhet og objektiv forståelse
I en tekst forfattet av etikkutvalget drøftes problemfeltet som oppstår når standardisering møter sårbarhet: «Det finnes en reell risiko for at kartlegging kan oppleves som fremmedgjørende og belastende, noe som igjen kan svekke behandlingsalliansen og føre til unøyaktige svar. Dette gjelder ikke bare voksne pasienter, men også barn og ungdom og deres foresatte. Samtidig finnes det gode faglige og etiske argumenter for kartlegging. Standardiserte verktøy kan bidra til en mer objektiv forståelse av pasientens situasjon, styrke mulighetene for målrettet behandling og fungere som grunnlag for evaluering av tiltak. Spørsmålet blir derfor hvordan vi kan bruke kartleggingsverktøy på en måte som ivaretar både pasientens verdighet og behov for skreddersydd behandling.»
Viktige prinsipper:
Etikkutvalget peker på flere prinsipper som kan bidra til etisk og forsvarlig bruk av kartleggingsverktøy:
Klinikere må ha god opplæring i bruk, og tolkning, av verktøyene.
Pasienter og pårørende må få tydelig informasjon om hensikten med kartleggingen og hvordan dataene brukes.
Resultater må kommuniseres tilbake på en meningsfull måte, også når informasjonen hentes inn digitalt.
Behandleren må være åpen om verktøyenes begrensninger.
Det må tas hensyn til pasientens alder, språk, kognitive forutsetninger og eventuelt andre begrensninger.
Behandlere må bruke verktøy også for å vurdere egen strategi og evaluere at de tiltakene de tilbyr faktisk gir ønsket effekt.
Samvalg er basert på beste tilgjengelige kunnskap og på pasientens personlige prioriteringer. Ill. foto: Colourbox.
Espen Woldsengen Haugom peker på at det er et potensial for å ta i bruk samvalg i større grad for pasientgruppen, dersom det etableres en terapeutisk relasjon basert på tillit.
Eskil Skjeldal
– Hva er prosjektets innhold?
– Samvalg innebærer at pasienter og helsepersonell samarbeider om å ta valg basert på pasientens preferanser og beste tilgjengelig evidens. Doktorgradsprosjektet undersøkte samvalg blant pasienter med psykoselidelser i psykisk helsevern, med mål om å utvikle kunnskap fra både pasient- og behandlerperspektiv. Dette ble gjort gjennom tre ulike studier: to kvalitative, der vi undersøkte pasienter og helsepersonell sine erfaringer med samvalg, og én kvantitativ, der vi undersøkte grad av samvalg og faktorer assosiert med dette.
– Hvilke spørsmål stilte du for å finne ut av dette?
– I de kvalitative studiene stilte vi spørsmål om hvordan deltakerne opplevde at beslutningstaking ble praktisert, hvilke erfaringer de hadde med å gi eller få informasjon om pasientens helsesituasjon, og hvordan ulike behandlingsalternativer ble presentert. Vi spurte også om deltakernes forståelse av hva samvalg innebærer, fordeler og ulemper ved samvalg, samt hva som kan fremme eller hindre bruken av det. I den kvantitative studien brukte vi et spørreskjema med tre spørsmål for å måle grad av samvalg. Vi inkluderte også en rekke andre variabler, blant annet kjønn, alder, total tid i kontakt med helsevesenet, om pasienten var under tvungent vern uten døgnopphold, medisinbruk, grad av psykisk lidelse og tilfredshet med tjenestene.
– Hva fant du?
– Helsepersonell beskrev at samvalg handlet om å gi informasjon, mens pasientene opplevde at de fikk lite informasjon om sin helsesituasjon og behandlingsalternativer. De ble vanligvis tilbudt én type antipsykotisk medisin, og annen behandling ble ikke presentert som et alternativ, men som et supplement. Pasientene opplevde deling av beslutninger som avgjørende, og mente de var i stand til dette også i perioder med alvorlige symptomer. Helsepersonell opplevde det som utfordrende å dele beslutninger når pasientene hadde begrenset forståelse av egen situasjon. En relasjon basert på tillit ble ansett som avgjørende for å praktisere samvalg, og økt tilfredshet med tjenestene var assosiert med høyere grad av samvalg.
– Hvorfor er dette viktige funn?
– Dette er viktig fordi det viser at samvalg vanligvis praktiseres i begrenset grad for pasienter med psykoselidelser. Det betyr at det finnes et potensial for å ta i bruk samvalg i større grad for denne pasientgruppen. Funnene viser at samvalg er mulig dersom det etableres en terapeutisk relasjon basert på tillit. Dette forutsetter at helsetjenestene er organisert slik at helsepersonell har tilstrekkelig fleksibilitet og tid til å bygge tillitsfulle relasjoner. Samtidig er det viktig at helsepersonell får opplæring i hva samvalg er, og hvordan det kan praktiseres.
