11. september og hendelser i kjølvannet av angrepene da bidro til framvekst av fundamentalistisk islam. Ill.foto: Colourbox.
Det vi med et psykoanalytisk blikk ser hos de radikaliserte, minner oss på at også vi selv er i fare for å bli radikalisert.
Av Shahram Shaygani
Det er ingen tvil om at 11. september står som en milepæl for oppblomstring av radikal islam. Et uklokt angrep på Afghanistan og en invasjon av Irak ledet av amerikanske styrker fulgte av terrorhandlingen, og begge bidro til å skape grobunn for vekst av fundamentalistisk islam, samtidig som regionen ble destabilisert økonomisk og politisk. Vi så også at en sekterisk konflikt mellom sjia- og sunni-muslimer blomstret opp, spesielt i Irak og Syria.
Etter at de lokale diktatorene ble fjernet, oppsto det raskt et maktvakuum, og islamistiske terrororganisasjoner som Al-Qaida og etter hvert IS (Den islamske staten) fikk økt innflytelse i regionen. Også en svekkelse av middelklassen, ødeleggelse av infrastrukturen (inkludert akademia) og generell økende frustrasjon og utrygghet blant den lokale befolkningen bidro til vekst av fundamentalistiske tolkninger av islam.
Hukommelsestap etter traumatiske hendelser er ikke helt uvanlig. Ill.foto: Colourbox.
Traumatiske hendelser fører ikke til amnesi for hendelsesforløpet, ifølge nyere hukommelsesforskning. Men både diagnosemanualer, fagfolk og rettssystemet opererer med psykogent betinget amnesi som forklaringsmodell.
Av Pål Grøndahl, Ellen Wessel, Svein Magnussen
I en tragisk ulykke for et par år siden ble to jenter på 11 og 13 år, som kjørte en hestevogn på en landevei, kjørt ned og drept av en bilist. Sjåføren hevdet i retten at han overhodet ikke husket noe av hendelsen, til tross for at fem vitner forklarte at sjåføren like etter ulykken hadde gitt uttrykk for sin versjon av hendelsen.
Retten la til grunn at tiltalte hadde amnesi for hendelsen, og at amnesien skyldtes fortrengning av traumatiske hendelser: «Det bemerkes innledningsvis at retten likevel ikke har grunnlag for å betvile at tiltalte i dag ikke husker noe fra verken ulykkesdagen eller ukene i etterkant. Nevropsykolog NN utdypet sin rapport og forklarte for retten at det etter sterke psykologiske traumer ikke er uvanlig at hukommelsestap inntreffer, og at tiltaltes symptombilde ikke er helt sjelden» .
Under arbeid med ungdom må det etableres en robust behandlingsrelasjon. Ill.foto: Colourbox.
Psykoanalytiske psykoterapier med barn og ungdom har en mer enn hundreårig historie. Hva kjennetegner tradisjonen i dag?
Av Anders Zachrisson
Sentralt i all psykodynamisk terapi står etableringen av behandlingssituasjonen, forståelsen av indre konflikter og oppfattelsen av hva som bevirker endring. Spesielt for arbeid med ungdom kan det være vanskelig å etablere en behandlingsrelasjon som tåler den unges sterke svingninger i motivasjon og følelsesliv (se O’Keeffe et al., 2017). Jeg skal her reflektere over psykodynamisk terapi med ungdom, og drøfte hvordan vi kan tilpasse metoden til de utfordringer unge pasienter byr på for oss som hjelpere. Fokus vil være på metodens grunnleggende utforming og begreper.
Utgangspunkt for mine refleksjoner er en enkel grafisk arbeidsmodell for dynamisk psykoterapi. Med den som bakteppe drøfter jeg etableringen av rammer, problemer knyttet til allianse og relativ trygghet i behandlingssituasjonen og til de sentrale dynamiske begrepene overføring, motoverføring og motstand. Deretter drøfter jeg hvilke virkningsmekanismer vi regner med, og til sist tar jeg opp noen spesielle utfordringer i arbeid med ungdom.
Det har over tid vore aukande merksemd på forsvarleg forskriving og rett bruk av sovemiddel. Ill.foto: Colourbox.
Salet av beroligande middel og sovemiddel er redusert med nesten ein tredel på ti år.
Samtidig er salet av det naturlege hormonet melatonin, som blir brukt ved søvnvanskar, nær tredobla, viser ein ny rapport frå Folkehelseinstituttet.
Rapporten «Legemiddelforbruket i Norge 2014–2018» gir ei oversikt over sal av legemiddel i Noreg. Tala er baserte på sal frå grossistar til apotek, sjukehus, sjukeheimar og daglegvarehandelen. Dei viser blant anna at nedgangen i salet av beroligande middel og sovemiddel frå dei siste åra fortset.
– Vanedannande legemiddel kan ha mange negative effektar, og det har over tid vore aukande merksemd på forsvarleg forskriving og rett bruk av desse midla, seier seniorrådgivar Solveig Sakshaug i Folkehelseinstituttet.
Musikkterapi ledes av en musikkterapeut og kan gis i gruppe eller individuelt, ofte integrert med vanlig omsorg. Ill.foto: Colourbox.
Musikkterapi fører trolig til noe mindre atferdsproblemer og symptomer på depresjon hos personer med demens. Det ser også ut til at musikkterapi kan føre til litt bedre livskvalitet og kognisjon og redusere symptomer på angst. Musikkterapi har trolig liten eller ingen effekt på aggresjon. Det viser en Cochrane-oversikt.
Omtalt av Kristin Thuve Dahm og Lillebeth Larun, område for helsetjenester, Folkehelseinstituttet
Hva sier forskningen?
I systematiske oversikter samles og vurderes tilgjengelig forskning. I denne systematiske oversikten har forfatterne samlet forskning om effekt av musikkterapi hos personer med demens sammenlignet med vanlig behandling/oppfølging eller annen aktivitet som lesegruppe, kognitiv trening, puslespill eller matlaging.
Resultatene viser at sammenlignet med vanlig behandling vil musikkterapi:
trolig føre til noe mindre atferdsproblemer
trolig ha liten eller ingen effekt på aggresjon
muligens føre til noe bedre livskvalitet og velvære
trolig føre til noe mindre depresjonssymptomer
muligens føre til mindre angstsymptomer
muligens føre til noe bedre kognisjon
Resultater: hva skjer?
Hvor stor forskjell?
Tillit til resultatet1
Tallene bak
Atferdsproblemer
Musikkterapi fører trolig til noe mindre atferdsproblemer
Liten
Middels
0,23 SMD2 mindre atferdsproblemer
(-0,46 til -0,01) *
Agitasjon/aggresjon
Musikkterapi fører trolig til liten eller ingen endring i agitasjon eller aggresjon
Liten eller ingen
Middels
0,07 SMD2 mindre agitasjon/aggresjon
(-0,24 til +0,10) *
Velvære/livskvalitet
Musikkterapi fører muligens til noe bedre livskvalitet og velvære
Liten
Liten
0,32 SMD2 mer velvære/livskvalitet
(-0,02 til +0,62) *
Grad av depresjonssymptomer
Musikkterapi fører trolig til noe mindre depresjonssymptomer
Liten
Middels
0,27 SMD2 mindre depresjonssymptomer
(-0,45 til -0,09) *
Grad av angstsymptomer
Musikkterapi fører muligens til noe mindre angstsymptomer
Moderat
Liten
0,43 SMD2 mindre angstsymptomer
(-0,72 til -0,14) *
Kognisjon
Musikkterapi fører muligens til noe bedre kognisjon
Liten
Liten
0,15 SMD2 bedre kognisjon
(-0,06 til +0,36) *
* Tallene i parentes viser feilmarginen (95 prosent konfidensintervall) – et mål på hvor usikkert resultatet er på grunn av tilfeldigheter. 1 Tilliten til resultatet angir hvor sannsynlig det er at forskningsresultatet ligger nær den sanne effekt. Jo større tillit, desto sikrere kan vi være på at resultatet ligger nær den sanne effekt. 2 Forfatterne laget metaanalyser av effekt og brukte Standardized Mean Difference (SMD). SMD er brukt fordi primærstudiene har målt utfallene på ulike måter. Når vi forenkler tolkningen av SMD er 0,2 er en «liten effekt», 0,5 er en «moderat effekt» og 0,8 er en «stor effekt».
Bakgrunn
Forekomsten av demens øker i takt med den økende andelen eldre i befolkningen. Det er omlag 80 000 til 100 000 personer som lever med demens i Norge i dag. Demens er en progredierende sykdom, og personer med demens utgjør en stor brukergruppe i omsorgstjenesten. Undersøkelser viser at i overkant av 80 prosent av beboerne på sykehjem har en demenslidelse og at over 40 prosent av dem over 70 år som mottar hjemmetjenester har demens.
Behovet for pleie og omsorg vil variere over tid og avhenger blant annet av graden av kognitiv svikt, fysisk funksjonsnedsettelse og støtte fra familie og venner. Hvilken behandling som gis avhenger blant annet av personens evne til å kommunisere. Dersom en person med demens har mistet evnen til å snakke og til å forstå, kan musikk være et alternativ til verbal kommunikasjon. Musikkterapi ledes av en musikkterapeut og kan gis i gruppe eller individuelt tilpasset den enkelte, ofte integrert med vanlig pleie og omsorg. Terapien kan bestå av aktive elementer som sangimprovisasjon, bevegelse, dans og bruk av instrumenter eller passive teknikker som musikklytting, fantasireiser og avspenning. Utdannelse til musikkterapeut er i Norge fem år med fagområder som psykologi, psykiatri, musikkpedagogikk, spesialpedagogikk og neurologi. Det er usikkert i hvor stor grad sykehus og sykehjem i Norge tilbyr musikkterapi.
Hva er denne informasjonen basert på?
Forfatterne av Cochrane-oversikten gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser i juni 2017 og fant 22 studier med til sammen 1097 personer som de inkluderte i oversikten. Studiene undersøkte ulike musikkterapi til personer med demens. Personene hadde ulik alvorlighetsgrad av demens, men alle var på sykehjem eller på sykehus.
Musikkterapi ble gitt i gruppe i fjorten av studiene og i åtte ble musikkterapi gitt individuelt. Ti av studiene sammenlignet musikkterapi med en aktiv intervensjon. Musikkterapien bestod både av musikk, sang og bevegelse som klapping og dans. Varighet av musikkterapien var gjennomsnittlig 12 ganger, to ganger per uke. Varigheten av hver enkelt sesjon varierte fra 30 minutter til to timer. De fleste studiene var gjennomført i Europa og én av studiene var gjennomført i Norge. Studien inkluderte 42 sykehjemsbeboere med demens fra ulike sykehjem i Norge og Danmark. Pasientene fikk individuell musikkterapi to ganger i uken i 12 uker. Hver sesjon varte gjennomsnittlig 30 minutter. Kontrollgruppen fikk standard behandling.
Ti studier med til sammen 442 personer med demens ble inkludert. Studiene undersøkte effekten av musikkterapi sammenlignet med standard behandling eller annen aktiv behandling på atferdsproblemer. Studiene målte generelle atferdsproblemer og brukte Nevropsykiatrisk evalueringsguide (NPI) og Behavioral Pathology in Alzheimers´Disease (BEHAVE-AD). Fjorten studier med til sammen 626 personer med demens undersøkte effekten på agitasjon og aggresjon. Studiene brukte ulike måleverktøy, slik som Cohen-Mansfield Agitation inventory (CMAI) og underskalaer av NPI og BEHAVE-AD for agitasjon og aggresjon. Resultatene ble rapportert som standardisert gjennomsnitts- forskjell (SMD), hvor 0,2 = liten effekt, 0,5 = moderat effekt, 0,8 = stor effekt, se tabell). Alle målingene ble gjort rett etter at musikkterapien var avsluttet. Noen studier hadde også oppfølging fire uker eller mer etter at musikkterapien var avsluttet, langtidseffekten er usikker.
Tilliten til resultatene for atferdsproblemer, agitasjon/aggresjon eller depresjonssymptomer ble vurdert til å være middels på grunn av manglende blinding av pasienter, personell og uklarheter rundt blinding av utfallsmåler. For de andre utfallene ble tilliten ytterligere svekket på grunn av brede konfidensintervall som skyltes få personer eller fordi resultatene var ulike på tvers av studiene (heterogenitet).
Systematisk oversikt
I systematiske oversikter søker man etter og oppsummerer studier som svarer på et konkret forskningsspørsmål. Studiene blir funnet, vurdert og oppsummert ved å bruke en systematisk og forhåndbeskrevet fremgangsmåte (les mer Cochrane Consumer Network systematic review).
Tillit til resultatet (GRADE)
Når vi oppsummerer studier og presenterer et resultat, så er det viktig å si noe om hvor mye tillit vi kan ha til dette. Det handler om hvor trygge vi kan være på at resultatet gjenspeiler virkeligheten. GRADE er et system vi bruker for å kunne bedømme tilliten til resultatet. I GRADE vurderer vi blant annet:
Pasienter som får samvalgsverktøy, føler seg mer informerte. Ill.foto: Colourbox.
Samvalgsverktøy er verktøy pasienter kan bruke for å ta informerte beslutninger, for eksempel om hvilket behandlingsalternativ de mener er best for seg.
Av Therese Dalsbø og Marita Fønhus
Samvalgsverktøy bidrar til økt kunnskapsnivå blant pasientene og til at de føler seg mer informerte. De får også en klarere bevissthet rundt egne preferanser og verdier. Samvalgsverktøy bidrar trolig til at flere deltar i beslutninger om behandlingsvalg og til en riktigere risikoforståelse av valg som tas. Det viser en Cochrane-oversikt.
Hva sier forskningen?
I systematiske oversikter samles tilgjengelig forskning. I denne systematiske oversikten har forfatterne samlet forskning om og vurdert effekt av samvalgsverktøy sammenlignet med tradisjonell beslutningsprosess hos personer som står ovenfor en beslutning om valg av helsetiltak.
Resultatene viser at personer som får samvalgsverktøy:
får mer kunnskap om behandlingsalternativene (stor tillit til resultatet)
føler seg mer informerte (stor tillit til resultatet)
får en klarere bevissthet om egne preferanser og verdier (stor tillit til resultatet)
trolig deltar mer i beslutninger om behandlingsvalg (middels tillit til resultatet)
trolig får en riktigere forståelse av risikoen knyttet til behandlingsalternativene (middels tillit til resultatet)
muligens oppnår bedre samsvar mellom egne verdier og valg av behandling (liten tillit til resultatet)
Resultattabell 1. Hva slags effekt har samvalgsverktøy?
Resultater: hva skjer?
Tradisjonell beslutnings-prosess
Samvalgs-verktøy
Tillit til resultatet1
Kunnskap
Samvalgsverktøy øker kunnskap om behandlingsalternativene
Kunnskapsnivået var på 56,9 %
(varierte fra 27 % til
85,2 %)
Kunnskaps-nivået var 13,27 % høyere
(fra 11,32 % til 15,23 % høyere)*
Stor
⊕⊕⊕⊕
Informerte beslutninger
Samvalgsverktøy gjør at man føler seg mer informert
Hvor uinformert man følte seg varierte fra
11,1 % til 61,1 %
Hvor uinformert man følte seg var 9,28 % lavere
(fra 12,2 % til 6,36 % lavere)*
Stor
⊕⊕⊕⊕
Klargjøring av egne verdier og preferanser
Samvalgsverktøy gjør at man får en klarere bevissthet rundt egne preferanser og verdier
Uklarhet om egne preferanser og verdier varierte fra 15,5 % til
53,2 %
Uklarhet om egne preferanser og verdier var 8,81 % lavere
(fra 11,99 % til 5,63 % lavere)*
Stor
⊕⊕⊕⊕
* Tallene i parentes viser feilmarginen (95 % konfidensintervall) – et mål på hvor usikkert resultatet er på grunn av tilfeldigheter. 1 Tilliten til resultatet angir hvor sannsynlig det er at forskningsresultatet ligger nær den sanne effekt. Jo større tillit, desto sikrere kan vi være på at resultatet ligger nær den sanne effekt.
Resultattabell 2. Hva slags effekt har samvalgsverktøy?
Resultater: hva skjer?
Tradisjonell beslutnings-prosess
Samvalgs-verktøy
Tillit til resultatet1
Deltakelse i beslutningsprosessen
Samvalgsverktøy fører trolig til at færre beslutninger styres av helsepersonell
228 per 1000
155 per 1000
(125 til 189 per 1000)*
Middels
⊕⊕⊕◯
Korrekt risikoforståelse
Samvalgsverktøy fører trolig til at flere har en riktigere forståelse av risikoen knyttet til behandlingsalternativene
269 per 1000
565 per 1000
(447 til 716 per 1000)*
Middels
⊕⊕⊕◯
Samsvar mellom valg og verdier
Samvalgsverktøy fører muligens til bedre samsvar mellom egne verdier og valgt behandling
289 per 1000
595 per 1000
(422 til 841 per 1000)*
Liten
⊕⊕◯◯
* Tallene i parentes viser feilmarginen (95 % konfidensintervall) – et mål på hvor usikkert resultatet er på grunn av tilfeldigheter. 1 Tilliten til resultatet angir hvor sannsynlig det er at forskningsresultatet ligger nær den sanne effekt. Jo større tillit, desto sikrere kan vi være på at resultatet ligger nær den sanne effekt.
Bakgrunn
Samvalg handler om å la pasienten ta informerte beslutninger om utredning, behandling og oppfølging i samråd med helsepersonell. Ofte finnes det flere ulike undersøkelser og behandlinger å velge blant, og samvalg innebærer at pasientens verdier og følelser om hva som er viktigst å oppnå inngår i beslutningsprosessen.
Mange beslutninger i helsetjenesten gjøres ut fra en faglig og medisinsk vurdering. Utgangspunktet for samvalg er å veie fordeler og ulemper ved ulike helsetiltak opp mot hverandre. Hvordan hver enkelt pasient avveier fordeler og ulemper varierer.
Samvalgsverktøy er verktøy pasienter kan bruke for å ta informerte beslutninger om hva som er best for vedkommende. Slike verktøy skal bidra til at pasientene får relevant og pålitelig informasjon om sitt helseproblem, og om aktuelle behandlings- eller oppfølgingsalternativ. Det finnes samvalgsverktøy på norsk https://helsenorge.no/samvalg.
Hva er denne informasjonen basert på?
Forfatterne av Cochrane-oversikten gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser i april 2015, og fant 105 studier som de inkluderte i oversikten. Over 31 000 personer deltok. Studiene omfattet 50 forskjellige typer beslutninger. De vanligste beslutningene var innen kirurgi, screening, genetisk testing og medikamentell behandling. Personene i kontrollgruppene fikk vanlig oppfølging med generell eller ingen informasjon. Det var 89 studier som så på effekten av å la pasienter bruke samvalgsverktøy i forberedelse til et møte med helsepersonell, mens i de resterende 16 studiene var pasientene sammen med helsepersonell når de brukte samvalgsverktøyet. Deltakerne i studiene inkluderte blant annet gravide, personer med psykiske lidelser, personer med kreft og personer uten spesielle helseproblemer (personer som skulle velge om de ville delta i screening for eksempel). Studiene var utført hovedsakelig i USA (50 studier). Ellers kom studiene fra Storbritannia (16), Canada (15), Australia (10), Tyskland (6), Finland (2), Nederland (2), Spania (1), Sverige (1), Kina (1) og en studie utført både i Australia og Canada. Studiene var utført både i primær- og i spesialisthelsetjenesten.
Folkehelserapporten har et eget kapittel om vold mot barn. Ill.foto: Colourbox.
Færre barn enn tidligere opplever fysisk vold i oppveksten, men fortsatt blir ett av fem lugget, kløpet, ristet eller slått med flat hånd. Om lag ett av tyve barn opplever alvorlig vold.
Blant jenter rapporterer 10-20 prosent om seksuelle overgrep. Dette går det fram av en artikkel i Folkehelserapporten. Folkehelseinstituttet har nå publisert et kapittel om vold og seksuelle overgrep i Folkehelserapporten. Det nye kapitlet oppsummerer kunnskap om vold og seksuelle overgrep i Norge og tar i tillegg for seg helsekonsekvensene av vold samt forebyggende tiltak.
Driften har veket plass for relasjonen til objektet for seksualiteten, i psykoanalysen, mener forfatteren. Ill.foto: Colourbox.
Når driftsperspektivet faller bort, forenkles forståelsen av pasienters seksuelle vansker og parforholdets problemer.
Av Siri Erika Gullestad
I 1995 stilte den franske psykoanalytikeren André Green spørsmålet: Has sexuality anything to do with psychoanalysis? (Green, 1995). Green mente at det psykoanalytiske fagfeltet var endret: Seksualitet hadde mistet sin posisjon som navet i den psykoanalytiske teorien. I stedet hadde objektrelasjoner rykket inn i sentrum. André Green var en nøkkelfigur i internasjonal psykoanalyse og anses av mange som psykoanalysens nestor i Frankrike. Artikkelen vakte oppsikt i det internasjonale psykoanalytiske miljøet. Greens oppfatning kan senere sies å ha blitt underbygd gjennom Peter Fonagys (2008) analyse av henvisninger til seksualitet i engelskspråklige psykoanalytiske tidsskrifter: Mellom 1925 og 2000 falt antallet referanser dramatisk. Tanken om seksualitet som den sentrale psykologiske drivkraft i menneskelivet synes å ha blitt svekket gjennom det som er blitt kalt den «relasjonelle vending». Et mål med artikkelen er å diskutere hva denne nedprioriteringen av drift betyr for teorien og for terapeutisk praksis. Har noe vesentlig gått tapt? I artikkelen drøfter jeg først forholdet mellom drift og relasjon (objektsøken). Deretter utdyper jeg hvordan menneskelig seksualitet preges av at «den andre» internaliseres som et tapt objekt som forblir gjenstand for våre ubevisste lengsler. Dette gir en bakgrunn for å forstå jakten på den eneste rette. Videre diskuteres opplevelsen av seksualitet som en endret, overskridende bevissthetstilstand – erotikkens «annethet» (otherness). Artikkelen argumenterer for at det å svekke driftsperspektivet fører med seg en mer overflatisk klinisk forståelse, for eksempel når det gjelder pasienters seksuelle vansker og parforholdets problemer. Driftstanken utgjør en motvekt mot en for stor vektlegging av relasjonens betydning.
