PsykNytt – siste nytt for psykisk helse-feltet

RELIS (Regionale legemiddelinformasjonssentre) har publisert et stort antall spørsmål og svar på legemiddelspørsmål. Nylig fikk de dette spørsmålet:

SPØRSMÅL: Hvordan begrense risiko for avhengighet ved bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika i psykiatrien? Hva menes med intermitterende behandling? Det aktuelle spørsmålet reflekterer stadige diskusjoner med inneliggende og polikliniske pasienter hvor pasientene opplever et behov for benzodiazepiner som tilsier fare for avhengighetsutvikling, hvor vi som klinikere må sette grenser. Som spesialister gir vi også anbefaling om videre behandling til fastleger. Ønsker spesielt fokus på klonazepam og z-hypnotika. Fra en psykiater.

SVAR: Generelt Intermitterende bruk av benzodiazepiner anbefales framfor kontinuerlig bruk hvis det foreligger god klinisk indikasjon for å bruke disse legemidlene, og pasienten er egnet for samarbeid om dette. Det samme gjelder bruk av z-hypnotika. Ved intermitterende bruk unngår man toleranseutvikling (manglende effekt hvis ikke dosen økes), men kan erfare seponeringsreaksjoner i form av lette symptomer, rebound eller abstinens. Valg av legemiddel og dosering er viktig innen gruppen på bakgrunn av forskjell mellom de individuelle legemidlene. I henhold til den nasjonale veilederen bør daglig bruk av benzodiazepiner utover 2-4 uker unngås. For øvrig skal intermitterende bruk tilstrebes. Bakgrunn for en slik anbefaling er redusert risiko for toleranseutvikling. Toleranse inntrer gjerne først for den søvngivende virkningen, senere for den angstdempende virkningen. Det er tilsynelatende uenighet om i hvilken grad det utvikles toleranse for den angstdempende virkningen av benzodiazepiner. Muligens er dette individavhengig. Toleranseutvikling kan føre til gjennombruddsangst mellom dosene dersom benzodiazepiner brukes mot angst. Risikoen for gjennombruddsangst vil imidlertid være begrenset med klonazepam som har lang halveringstid.

Merk at de fleste av oss kan oppleve lette seponeringsreaksjoner etter å ha brukt benzodiazepiner (BZ) og z-hypnotika i noen dager, men bortsett fra ubehaget er vi ikke avhengige (ifølge kriterier i ICD 10) med misbruksadferd. Seponerings- og abstinenssymptomer er mest uttalt ved høy jevnlig dosering når legemidler med kort halveringstid (uten aktive metabolitter) bråseponeres. Skifte til langtvirkende (BZ) med aktive metabolitter med påfølgende gradvis seponering er følgelig et tiltak hos pasienter som lett får denne type ubehag. Seponeringssymptom og ubehag er av rebound-karakter: symptomene som først utløste forskrivning kommer tilbake i mer uttalt grad (forverring av grunnsymptomer). Ettersom risiko for toleranseutvikling, avhengighet og misbruk forventes å være sammenlignbart for zopiklon og benzodiazepiner med indikasjon angst, er det tilsynelatende ingen gevinst ved å behandle med zopiklon fremfor for eksempel oksazepam.

Klonazepam og z-hypnotika
Det er riktig at likhetene er større enn forskjellene mellom benzodiazepiner (BZ). De har følgelig mye av de samme bivirkningene, inkludert avhengighet. Innad i gruppen BZ og Z-hypnotika er det allikevel forskjeller. Klonazepam er et meget potent BZ, og har indikasjon epilepsi. Det blir feil å gi anbefalt dose av klonazepam ved epilepsi (f.eks. 8 mg i døgnet) ved angst-problematikk. Klonazepam kan gjerne startes i doser på 0,25 til 0,5 mg x 2. Maksimum dose for denne indikasjonen angis til 2 mg x 2 . Gradvis opptrapping reduserer sedative effekter (3). Zolpidem skiller seg fra zopiklon mht til effekter, hvorav sistnevnte er mer lik BZ mht til effekt . Zolpidem og zaleplon har en litt annen reseptoraffinitet enn zopiklon, og mangler i vanlige doser antikonvulsive og muskelrelakserende egenskaper.

For benzodiazepiner er det store individuelle forskjeller mht toleranseutvikling og avhengighet ved langtidsbruk. Dette gjør det dessverre meget vanskelig å angi grenser for doser, doseringshyppighet og –varighet, og risiko for avhengighet hos en pasient.

For z-hypnotika er det heller ikke noen klar dosestørrelse som gjør at man bør reagere. Det kan like gjerne være snakk om små doser over lang tid. Hvis det skal skilles mellom bruk av z-hypnotika kan zolpidem være å foretrekke til pasienter som kun har innsovningsproblemer. Til pasienter med flere oppvåkninger gjennom natten og/eller våkner tidlig om morgenen kan det anbefales et søvnmiddel med lengre halveringstid, slik som zopiklon. For begge gjelder det at langvarig bruk kan gi avhengighet, og at daglig bruk utover 2-4 uker derfor ikke anbefales.

Lavest mulig effektive dose, intermitterende bruk (legge seg uten tabletter en til tre kvelder i uken) vil redusere seponeringsreaksjoner og abstinens. Informer pasienter om at evt forbigående ubehag når legemiddel går ut av kroppen. Abstinens ved opioider er kortvarig og intens, mens for benzodiazepiner er den mindre intens men langvarig. Seponeringsregimer etter langvarig bruk kan derfor gå over flere mnd.

Antipsykotika med sederende effekt anbefales ikke å bruke ved behandling av søvnvansker uten at det foreligger agiterte psykoser eller hypomanier/manier.

Benzodiazepiner i psykiatri Dato for henvendelse: 20.02.2017

Les mer: Benzodiazepiner i psykiatri