Hvilke pasienter kan overføres fra tvungent vern med døgnopphold til tvungent vern uten døgnopphold? Ill.foto: Colourbox.
Er pasienten som er innlagt på tvang utskrivningsklar eller ikke? Hvilket ansvar hviler på hvilket tjenestenivå? Det skal vi prøve å svare ut her.
Greta Helen Evensen, Hanne Wilhelmsen Giske
Det er ikke mange personer på landsbasis problemstillingen omfatter: pasienter som er dømt til behandling og potensielt skal overføres fra tvungent vern med døgnopphold til tvungent vern uten døgnopphold og som har atferd som utfordrer samfunnssikkerheten. Til tross for at pasientgruppen er liten, er det likevel vesentlig å ha gode avklaringer mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten omkring problemstillingen. For det første:
Kommuner kan ikke utøve kontroll- og overvåkingstiltak
Kommuner kan ikke etablere tjenester med omfattende kontrolltiltak, og om faglig ansvarlig eller påtalemyndigheten ser behov for fotfølging eller andre kontroll- og overvåkningstiltak av en pasient som skal overføres fra tvungent vern med døgnopphold til tvungent vern uten døgnopphold, kan vedkommende mest sannsynlig ikke kunne anses som utskrivningsklar etter forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 9. Dette omfatter inngripende tiltak som kommunen sannsynligvis ikke kan gjennomføre lovlig. Kommunen kan derfor ikke forplikte seg til slike tiltak, og pasienten kan ikke samtykke til dem (Kilde: Brev fra Helsedirektoratet til Oslo kommune, 2022). Og som Marius Storvik, jurist og førsteamanuensis ved Det juridiske fakultet ved Universitetet i Tromsø, sier:
– Overvåkning er over terskelen for tvang. Kontroll er også over terskelen for tvang. Besøk er ikke tvang, og observasjon er ikke tvang.
Ifølge Norsk pasientregister ble mer enn 71 000 barn og unge behandlet for psykiske lidelser i spesialisthelsetjenesten i 2023. Ill. foto: Colourbox.
Tonje Lossius Husum
Hovedbudskap
Barn og ungdom bør få den behandlingen som mest sannsynlig vil hjelpe dem og med minst mulig bivirkninger.
Norsk helsepersonell skal jobbe etter nasjonale retningslinjer.
Retningslinjer skal utarbeides etter internasjonale kriterier for avgrensning og formål, involvering av interessenter, metodisk nøyaktighet, klarhet og presisjon, anvendbarhet og redaksjonell uavhengighet.
Danske og svenske retningslinjer oppfyller de fleste av disse kvalitetskriteriene.
Norske retningslinjer har enkelte styrker, men også store svakheter.
Ifølge Norsk pasientregister ble mer enn 71 000 barn og unge behandlet for psykiske lidelser i spesialisthelsetjenesten i 2023 (Folkehelseinstituttet, 2024). Opptrappingsplanen for psykisk helse i Norge legger vekt på tidlig innsats (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019). Ubehandlet psykisk lidelse kan gi kroniske lidelser og alvorlig somatisk sykdom senere i livet (Rehm & Shield, 2019). Som sådan er psykiske lidelser en belastning for pasientene selv og pårørende, men det er også samfunnsmessige kostnader forbundet med dette (Rehm & Shield, 2019).
Barn og ungdom bør få den behandlingen som mest sannsynlig vil hjelpe dem og med minst mulig bivirkninger. Internasjonale og nasjonale lov- og plandokumenter vektlegger dessuten barn og unges rett til å delta i beslutninger som berører dem selv, både på systemnivå i tjenesteutvikling og når det gjelder eget behandlingsforløp (Pasient- og brukerrettighetsloven, 1999; Helse- og omsorgsdepartementet, 2019; Psykisk helsevernloven, 1999).
Videre er helsepersonell pålagt å basere praksisen sin på nasjonale retningslinjer supplert med andre kilder til oppsummert forskning av god kvalitet (Pasient- og brukerrettighetsloven, 2019; Psykisk helsevernloven, 1999). I Norge er nasjonale retningslinjer innenfor det psykiske helsefeltet utviklet av Helsedirektoratet. Råd og anbefalinger som blir gitt i disse retningslinjene, skal hjelpe helsepersonell og pasienter til å ta informerte beslutninger, bidra til å redusere uønsket variasjon i praksis og fremme god kvalitet i helse- og omsorgstjenestene (Helsedirektoratet, 2012).
Retningslinjer av god kvalitet er en hjørnestein i kunnskapsbasert praksis, og er viktig for å sikre best mulig behandling, hindre unødvendig variasjon og sikre god ressursbruk (Alsuhaibani et al., 2021; Grimshaw & Russell, 1993). Mange ulike aktører produserer retningslinjer, blant annet lokalsykehus, fagorganisasjoner og nasjonale myndigheter. Forskning har vist at retningslinjer som er ment å dekke de samme pasientene og behandlingsformene, kan variere med hensyn til hva de anbefaler (Keating et al., 2017).
Som et resultat av dette er det utviklet internasjonale kvalitetskriterier for retningslinjer (AGREE II) (Brouwers et al., 2016). I Norge har Helsedirektoratet også utgitt en egen veileder for utvikling av retningslinjer, som blant annet tar utgangspunkt i AGREE II for å sikre en systematisk, transparent og robust utviklingsprosess (Helsedirektoratet, 2012). I henhold til disse standardene bør en kunnskapsbasert retningslinje inkludere funn fra systematisk oppsummert forskning (Brouwers et al., 2016; Helsedirektoratet, 2012).
Videre bør anbefalinger i retningslinjen ta hensyn til synspunktene til kliniske eksperter og pasienter og følge krav til etterrettelighet og åpenhet (Brouwers et al., 2016; Helsedirektoratet, 2012). Veilederen til Helsedirektoratet anbefaler i tråd med AGREE II-standardene at det skal tas i bruk eksplisitte metoder for å gradere kunnskapsgrunnlaget (graderingssystemet Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE); (Brouwers et al., 2016; Helsedirektoratet, 2012).
Sverige og Danmark er relevante land å sammenlikne seg med for Norge, da våre land har mange kulturelle likheter og tilsvarende helsesystem og folkehelse. Felles for de tre nordiske landene er også at det foreligger gode metodebeskrivelser for utarbeidelse av retningslinjer (Helsedirektoratet, 2008b; Socialstyrelsen, 2019; Sundhedsstyrelsen, 2022). Disse er i stor grad sammenfallende med hensyn til kvalitetskriterier som blir anbefalt.
Det primære formålet med denne studien var å undersøke kvaliteten på norske nasjonale retningslinjer som omtaler behandling av barn og unge med psykisk lidelse. Et sekundærmål var å sammenlikne norske retningslinjer med tilsvarende retningslinjer fra Sverige og Danmark.
Oversikten på Helsenorge viser også ventetider. Ill. foto: Colourbox.
Helsenorge har oversikt over behandlingssteder. Den omfatter offentlige sykehus, private med offentlig avtale og avtalespesialister.
Pasienter som har fått rett til utredning eller behandling, kan velge mellom offentlige behandlingssteder og private behandlingssteder som har avtale med et regionalt helseforetak. Kravet om avtale med et regionalt helseforetak ble innført fra 2023.
Fra https://tjenester.helsenorge.no/velg-behandlingssted/behandlingssteder kan pasienter søke etter tjenesten, eller filtrere ved å velge Helseregion, Behandlingstilbud og/eller Behandlingssted. Pasientene trenger henvisning fra fastlegen for å kunne velge behandlingssted. Det er laget en egen veiviser for hvordan man skal gå fram.
For hvert behandlingssted vises det hvor lang ventetid man må regne med for den aktuelle behandlingen. Behandlingsstedene rapporterer inn ventetidene månedlig. Ventetidene skal være maksimale ventetider, og de gjelder når det ikke er behov for øyeblikkelig hjelp.
Et eksempel:
La oss si at pasienten er interessert i rusavvenning i Vestfold, og har fått henvisning fra fastlegen. Pasienten går så inn på https://tjenester.helsenorge.no/velg-behandlingssted/behandlingssteder og velger Helseregion: Helse Sør-øst og Behandlingstilbud: Rus og avhengighet. Da fremkommer det av listen at Sykehuset i Vestfold har en avdeling for rus og avhengighet i Larvik med relativt kort ventetid.
La oss for eksempel se på Helse Sør-Øst. Fra Helse Sør-Østs startside går du til oversikt over avtalespesialistene. Her finner du generell informasjon. Den egentlige oversikten finner du først ved å klikke på lenken Gå til oversikt over avtalespesialistene. Oversikten er ordnet etter fylke. Under Helse Sør-Øst finner du fylkene Agder, Akershus, Buskerud, Innlandet, Oslo, Telemark, Vestfold og Østfold. For å finne psykologer i Oslo, klikker du på Oslo i kolonnen for psykologer.
Hva er en avtalespesialist?
Avtalespesialister er legespesialister og spesialister innen psykologi som har driftsavtale med det regionale helseforetaket. Avtalespesialistordningen er regulert gjennom Statsavtalen, Rammeavtalen inngått mellom de fire regionale helseforetakene og Den norske legeforening/Norsk Psykologforening, individuell avtale og samarbeidsavtale mellom avtalespesialisten og det aktuelle helseforetak.
Her finner du avtalespesialistene i de enkelte helseforetakene:
I tillegg til avtaler med avtalespesialister, har RHF-ene også avtaler med private behandlingssteder. Du finner den nasjonale oversikten over private behandlingssteder med offentlig avtale på Helsenorge.
Pasienter har rett til å gjøre opptak av sine omgivelser. Ill. foto: Colourbox.
Trusler fra pasienter om å bruke bilder, video- og lydopptak i klager til sykehuset dersom helsepersonell ikke gjør som de sier, er et økende problem for enkelte helseforetak, melder Altinget.
Helsedirektoratet har utarbeidet et forslag til rundskriv om bilder, lyd- og filmopptak i helse- og omsorgstjenesten. Utgangspunktet er at pasienter og pårørende har lov til å filme, fotografere og ta lydopptak av sine omgivelser.
Legeforeningen mener at Helsedirektoratet i høringsutkastet går langt i å prioritere pasientens rett til å dokumentere sin egen hverdag over helsepersonellets rett til personvern og et forsvarlig arbeidsmiljø.
Foreningen påpeker at filming og opptak kan føre til at pasienten får dårligere hjelp fordi helsepersonell opplever det belastende å bli filmet.
Behandlere trenger gode verktøy for å dele erfaringer med hverandre, Ill. foto: Colourbox.
Det er et stort og ubrukt potensial for terapeuter til å lære av hverandre. I tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern (PHV) er det lite systematisk sammenligning av erfaring for å utvikle felles klinisk kunnskap. Vi kan i større grad benytte hverandre til å utvide vår egen og felles erfaringsbaserte kunnskap.
Sigurd Syrdal Aanderaa, Linn Bjerknes, Mette Nordbrønd Mikkelsen og Espen Ajo Arnevik
På hvilke måter organisasjoner tilrettelegger for å være kunnskapsdannende, har utviklet seg til å bli et sentralt tema i organisasjonsteori og -forskning de siste tiårene (Bui & Baruch, 2010; Nonaka, 1994). Tilgjengeligheten av gode verktøy for kunnskapsdeling og -dannelse er nevnt som en av de viktigste faktorene for deling av erfaringsbasert kunnskap i helsevesenet (Tabrizi et al., 2013).
Deling av erfaringsbasert kunnskap i poliklinikk er ofte drøfting av enkeltpasienter eller generelle faglige diskusjoner. Terapeuter henter innsikter fra kasusdrøftinger til arbeidet med andre pasienter, men vurderinger av hvilke erfaringer som har overføringsverdi og til hvilke pasienter, blir som regel overlatt til den enkelte behandler.
Et sentralt verktøy for å få til en systematisk sammenligning av erfaring er kategorier til å gruppere pasientene våre i. Per i dag er ulike psykiske lidelser og ruslidelser definert i diagnostiske kategorier. Psykiske lidelser defineres i all hovedsak av symptomer som korrelerer med hverandre. Diagnoser korresponderer ikke til separate, underliggende sykdommer med egne årsaksforhold og mekanismer, og har i liten grad distinkte behandlingsimplikasjoner (Hyman, 2010; Kupfer et al., 2002).
Diagnoser har derfor en grunnleggende begrensning som verktøy for å sammenligne kliniske erfaringer og vurderinger, og dermed også en begrensning for felles klinisk kunnskapsutvikling. Ønsket om mer kliniske nyttige kategorier har de siste femten årene dannet grobunn for en rekke alternative tilnærminger til behandlingsrelevant kategorisering (Babor & Caetano, 2006; Hesselbrock & Hesselbrock, 2006; Insel et al., 2010; Insel, 2014; Koob & Volkow, 2016; Kwako et al., 2016; Wright et al., 2013).
Kliniske miljøer har utviklet flere alternative diagnostiseringstypologier, forankret i terapiteorier og klinikknær forskning. Transdiagnostiske modeller er utarbeidet innenfor kognitiv atferdstradisjon (Mansell et al., 2008) og på avhengighetsfeltet (Kim & Hodgins, 2018), mens psykodynamisk diagnostisk manual (PDM) er utviklet av psykoanalytisk orienterte terapeuter (PDM task force, 2006).
Felles for modellene er at de forsøker å identifisere underliggende prosesser og faktorer som utgjør sentrale fokusområder for terapeuter som jobber innenfor et gitt teoretisk rammeverk. Typologier utviklet fra terapiteorier er klinisk nyttige og har gjerne tett forbindelse til anbefalte intervensjoner og strategier. De er ofte tilpasset en særskilt pasientgruppe. I en vanlig poliklinikk i TSB og PHV tar vi inn et bredt spekter av pasienter, som ikke kan plasseres i én spesifikk behandlingsmodell.
Dessuten har behandlere på de fleste poliklinikker gjerne ulik utdannings-bakgrunn og teoretisk ståsted. Mangelen på gode etablerte verktøy for å gruppere pasienter for erfaringsdeling, har inspirert oss til å se etter andre utgangspunkt for en nyttig typologi. I et kollegafellesskap trenger vi en inndeling som plasserer pasienter som kan ha nytte av lignende tilnærminger, sammen, og som kan fungere som et fellesspråk mellom klinikere fra ulike profesjoner og behandlingstilnærminger.
Erfaringsnære kategorier som gjør det mulig å artikulere taus kunnskap, utgjør en essensiell del av en kunnskapsdannende prosess. Uten gode kategorier er det vanskelig å ta spranget fra erfaringer med enkeltpasienter til lokal kunnskapsutvikling om hva som er nyttig behandling for ulike typer av pasienter.
Artikkelen presenterer et pilotprosjekt der vi har utviklet det vi har kalt pasientprofiler. Vi tok utgangspunkt i erfaringen med at klinikere gjerne har en klar, men ikke alltid begrunnet opplevelse av at noen pasienter ligner hverandre i hvordan de er å behandle og hva de trenger fra behandleren.
Klein (1997) viser at erfarne og kompetente yrkesutøvere utvikler en spontan situasjonsforståelse basert på intuitiv kunnskap. Vi ønsket å utforske om systematisk artikulering og sammenligning av terapeuters intuitive kunnskap kunne være et utgangspunkt for kategorier som fremmer erfaringsdeling og utvikling av lokal klinisk kunnskap.
Så vidt vi kjenner til, er en slik tilnærming ikke prøvd ut tidligere. Her presenterer vi utviklingen av pasientprofiler og drøfter potensialet og begrensningene til en slik typologi.
Innvandrere hadde i gjennomsnitt halvparten så stor sjanse for å bruke DPS som majoritetskvinner. Ill. foto: Colourbox.
Innvandrere, spesielt kvinner, bruker i mindre grad distriktspsykiatriske sentre enn flertallet av befolkningen. Det viser et forskningsprosjekt ved FHI.
– I tidligere studier har innvandrere rapportert dårligere psykisk helse enn flertallet av befolkningen. Derfor er det vanskelig å tro at innvandrere bruker distrikspsykiatriske sentre mindre kun fordi de har mindre behov for sentrenes tjenester, sier Melanie Straiton, forsker ved Folkehelseinstituttet.
Straiton tror forskjellene kan skyldes at innvandrerkvinner både opplever større barrierer for å søke hjelp, og for å få tilgang til distriktspsykiatriske sentre (DPS) ved behov.
Bruken varierte etter landbakgrunn
Over en femårsperiode undersøkte prosjektet DPS-bruk blant kvinner med innvandrerbakgrunn.
– Både innvandrere og etterkommere av innvandrere hadde omtrent halvparten så stor sjanse for å bruke DPS som majoritetskvinner, sier Straiton.
Bruken varierte etter hvilket land kvinnene kom fra. Innvandrerkvinner fra Øst-Europa, EU-land og Øst-/Sørøst-Asia hadde den laveste bruken. Innvandrerkvinner fra Midtøsten hadde en bruk som var nærmere, men fortsatt lavere enn, majoritetskvinner (se figur 1).
Det tar oftest mer enn en måned før utskrevne pasienter har samarbeidsmøte med kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Ill.foto: Colourbox.
Ny rapport fra Helsedirektoratet viser at 50 prosent av pasientene har samarbeidsmøte mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester det første året etter døgninnleggelse, men av disse har kun 20 prosent det i løpet av den første måneden.
Hanne Wilhelmsen Giske
– Men for pasientene som er meldt utskrivningsklare har 28 prosent samarbeidsmøte den første måneden, sier faglig rådgiver i NAPHA, Marianne Borthen.
Hun sier det ikke står mye om årsakene til hvorfor det er slik, men at det er en nyttig rapport.
– Det er viktig at spesialisthelsetjenesten og kommunene ser på den og bruker den i helsefellesskapene til å se på tjenestene i dag og forbedre dem – tilby mer sammenhengende tjenester.
Utvalget av pasienter som rapporten har tatt for seg er personer med schizofreni-diagnoser, alvorlig depresjon, bipolar lidelse, personlighetsforstyrrelser og samtidig ruslidelse. Det endelige utvalget av pasienter var 15 587 personer og omhandlet «personer med minst ett avsluttet døgnopphold».
