Søk

PsykNytt – siste nytt for psykisk helse-feltet

måned

november 2018

Den terapeutiske alliansen (Tidsskrift for Den norske legeforening)

psykolog i samtale med pasient
Forskning har vist at arbeidsalliansen er en av de viktigste prediktorene for et godt behandlingsresultat. Ill.foto: Colourbox.

I alle former for psykoterapi er alliansen mellom pasient og terapeut en kritisk endringsfaktor. Alliansens kjennetegn og betydning er dog ikke alltid de samme i dynamisk og kognitiv psykoterapi.

Av Erik Falkum

Arbeidsalliansen var et sentralt tema i arbeidet med en innstilling om fremtidens psykoterapiveiledning i et ad hoc-utvalg nedsatt av Norsk psykiatrisk forening i 2015. I denne diskusjonen synliggjøres skillelinjer, fellesskap, styrker og svakheter ved de to terapimodellene klart og konkret.

Den dynamiske tradisjonen

I sine tidlige teoretiske skrifter omtalte Sigmund Freud (1856–1939) den terapeutiske relasjonen. Selv om han først snakket om pasienten som en samarbeidspartner i behandlingsprosessen, var hans vesentlige tema overføringen, dvs. forskyvningen av affekt og intensjon fra én person til en annen, for eksempel fra en foreldrefigur til terapeuten (1). Freud skilte mellom overføring av positive versus negative holdninger fra en person i fortiden til terapeuten. Den positive overføringen ga pasienten den nødvendige motivasjonen for et effektivt samarbeid og skulle derfor ikke problematiseres eller tolkes. Freud anerkjente bare i begrenset grad at terapeutens vennlighet og omsorg hadde betydning for arbeidsalliansen. Pasient og terapeut måtte inngå en «analytisk pakt» basert på pasientens frie assosiasjon og analytikerens kompetente forståelse. Terapeutens innvirkning på relasjonen i kraft av sine egenskaper og sitt nærvær som virkelig person i terapirommet ble ikke tematisert i noen særlig utstrekning.

Men etter Freud ble synet på arbeidsalliansen i den psykoanalytiske tradisjonen forandret langs to linjer. Sandor Ferenczi (1873–1933) understreket at pasientene ikke bare måtte huske, men virkelig gjenoppleve og rive seg løs fra vanskelige fortidige relasjoner, blant annet ved å erfare at terapeuten møtte dem med større åpenhet og aksept enn barndommens nøkkelfigurer hadde gjort (korrektiv emosjonell erfaring) (2–4). Ferenczi var også den første som analyserte hvordan terapeutens personlige egenskaper påvirket overføringslandskapet. Som en mye brukt læreterapeut påvirket han både den britiske objektrelasjonsskolen og den interpersonlige psykoanalysen i USA, og han stimulerte også den senere begrepsutviklingen blant annet hos Franz Alexander (1891–1964), Michael Balint (1896–1970) og Donald Winnicott (1896–1971).

Les mer: Den terapeutiske alliansen (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Forskningsintervju: Mens vi venter på ICD-11 (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Sigmund Karterud
Professor Sigmund Karterud har vært tett på det innledende komitéarbeidet om personlighetsforstyrrelser i ICD-11. Foto: Privat

Personlighetsforstyrrelser er prototyper, ikke sykdomskategorier, argumenterer Sigmund Karterud. I løpet av 2018 kommer ICD-11, og diskusjonen om diagnostisering av personlighetsforstyrrelser fortsetter.

Tekst Kjersti Gulliksen

De to internasjonale diagnosesystemene som brukes i forskning, utredning og behandling av psykiske lidelser, har begge vært gjenstand for utvikling og revidering over tid. Både det ferdigstilte revideringsarbeidet av DSM-4, som foregikk i mer enn 20 år, og det pågående arbeidet med å revidere ICD-10 har utløst omfattende debatter. Felles for debattene er spørsmålet om hvor skillet skal gå mellom hva som er normal og unormal atferd, hva som skal kjennetegnes som sykt eller friskt, og hvorvidt en kategorisk eller dimensjonal forståelse bør ligge til grunn for beskrivelsen av psykiske lidelser.

I en kategorisk modell, slik som i DSM-4 og ICD-10, er diagnoser separate og distinkt adskilte tilstander. Det er imidlertid uklare grenser mellom kategoriene, og mange uttrykk for psykisk lidelse lar seg ikke like godt plassere innenfor slike avgrensede kategorier. Et alternativ til den kategoriske tenkningen er en mer dimensjonal forståelse, der psykiske lidelser befinner seg på et kontinuum av en underliggende sårbarhet, og der overgangene mellom de enkelte diagnosene er mer glidende enn absolutte. Ved revideringen av kapitlene om personlighetsforstyrrelser i DSM-5 og i ICD-11 ble spørsmålet om dimensjoner eller kategorier særlig heftig debattert, og i en vitenskapelig artikkel i denne utgaven (se side 262) beskriver Tor Erik Nysæter og kolleger personlighetsforstyrrelser som et «diagnostisk problembarn».

Professor i psykiatri Sigmund Karterud har forsket på personlighet og personlighetsforstyrrelser i en årrekke, og vært tett på det innledende komitéarbeidet om personlighetsforstyrrelser i ICD-11, som lanseres i løpet av inneværende år. Karterud har lest artikkelen til Nysæter og kolleger, og i en e-post fra skiferie i Alpene sier han seg enig i at personlighetsforstyrrelser representerer en diagnostisk utfordring. – Ja, mange har nok oppfattet personlighetsforstyrrelser som et «diagnostisk problembarn», sier Karterud. Han forteller at det etter hvert kom massiv kritikk mot systematiseringen av personlighetsforstyrrelser i separate kategorier, som emosjonelt ustabil og unnvikende personlighetsforstyrrelse.

Les mer: Mens vi venter på ICD-11 (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Debatt: Kvetiapin brukes for mye (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Kvetiapin har alvorlige bivirkninger og anbefales ikke til barn og ungdom under 18 år. Ill.foto: art-4-art, iStockphoto.

Antall brukere av det antipsykotiske medikamentet kvetiapin øker dramatisk. Det brukes nærmest utelukkende på andre indikasjoner enn behandling av psykoser.

Av Pål Gjerden, Jørgen G. Bramness, Lars Slørdal

Kvetiapin ble lansert i Norge med salgsnavnet Seroquel i 2003. Mens salget av alle andre antipsykotiske medikamenter har vært stabilt, øker salget av kvetiapin, og midlet kan bli markedsledende i antipsykotikagruppen allerede inneværende år. Økningen skyldes at stadig flere pasienter får forskrevet stadig lavere doser, mest sannsynlig på andre indikasjoner enn psykose. Siden disse funnene ble publisert, har antall brukere av kvetiapin økt ytterligere.

Les mer: Kvetiapin brukes for mye (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Essay: Bør nevrotikeren lære å elske sin neste? (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

den barmhjertige samaritan
Den barmhjertige samaritan: Nestekjærlighet kan være godt for den psykiske helsen. Ill.foto: Colourbox.

Vi tenker gjerne på oss selv først. Det kan også gjelde dem som plages psykisk.

Av Geir Overskeid

Å lære nestekjærlighet kan med fordel bli en del av psykologisk behandling.

Den barmhjertige samaritan

Takk til Guro Øiestad for nyttig tilbakemelding på en tidligere versjon. Pierre Bérégovoy var Frankrikes statsminister, Getúlio Vargas var Brasils president, og Pál Teleki statsminister i Ungarn. I vårt land ledet Ola Teigen AUF, Ole Richter var statsminister og Tore Tønne helseminister. Alle var de fremgangsrike menn, alle tok de sitt liv, og for alle synes vanære å ha vært en viktig årsak (Churchill, 1950/2005; Mitterand, 1993; Sørensen, 1984; Thorenfeldt, 2016; Vargas, 1954).

Jens Stoltenberg sa i Tønnes begravelse: «Han opplevde … å bli frarøvet sin ære. Det kunne han ikke leve med» (se Tore Tønne bisatt, 2003). La oss våge et tankeeksperiment: Hva om disse mektige selvmordere hadde sittet i de samme stillinger, men bare ønsket ydmykt å tjene andre – ville de da ha satt seg i situasjoner der de tapte ære? Og dersom deres ære var gått tapt, ville det da betydd så mye? Kan man ydmyke en som alt er ydmyk? Tenk om tap av ære bare hadde vært litt mindre viktig for de ambisiøse menn hvis liv endte så galt – kanskje dumt, ja, synd, men til å leve med.

Les mer: Bør nevrotikeren lære å elske sin neste? (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Her finner du pasientinformasjon om psykisk helse på innvandrerspråk

flyktningkvinne med skaut
Helseinformasjon er mye lettere å forstå på morsmålet. Ill.foto: PeskyMonkey, iStockphoto

God pasientinformasjon for fremmedspråklige i Norge kan være vanskelig å finne. Det er også krevende å lage og vedlikeholde slik informasjon fordi den norske fagekspertisen ofte mangler språkkunnskaper til å skrive og kvalitetssjekke slik informasjon.

Det finnes imidlertid en del informasjon tilgjengelig på internasjonale nettsteder. For engelsk- eller spansktalende pasienter vil antakelig Medline Plus ha den beste tjenesten. Men for andre språk, som for eksempel arabisk, blir det vanskeligere å finne gode brosjyrer.

Royal College of Psychiatrists har laget en omfattende samling av pasientbrosjyrer på flere språk, blant annet arabisk. Disse brosjyrene er oversatt av frivillige, så kvaliteten kan variere.

I Canada har de det flerspråklige nettstedet Multicultural Mental Health. Der har de også brosjyrer på arabisk.

Australia har gjort en jobb med oversettelse av pasientbrosjyrer innen flere temaer og til flere språk. Også de har brosjyrer om psykisk helse på arabisk.

Amerikanernes Medline Plus regnes som det store nettstedet for pasientinformasjon. De er spesielt gode på engelsk og spansk, men de har oversatt en rekke brosjyrer til arabisk.

Hvis du ikke finner pasientbrosjyrer om temaet du er interessert i på noen av disse nettstedene, kan du prøve engelskspråklige Wikipedia.

Helsebiblioteket har en oversikt over språkverktøy for fremmedspråklige.

Aktuelle lenker:

Royal College of Psychiatrists (UK)

Mulicultural Mental Health (Canada)

Medline Plus på flere språk (USA)

Health translations by language (Australia)

Pasientinformasjon for innvandrere og flyktninger hos Helsebiblioteket

Relevante søkeord: pasientbrosjyrer, pasientbrosjyre, pasientinformasjon, innvandrere, flyktninger, minoritetsspråk

Egen ressursside for psykisk helsearbeid

psykolog med pasient
På Helsebiblioteket finner du blant annet skåringsverktøy. Ill.foto: Colourbox.

Klikk deg inn på psykisk helsearbeid-sidene på Helsebiblioteket. Her finner du retningslinjer, skåringsverktøy, oppsummert forskning og andre ressurser for deg som driver med psykisk helsearbeid. På siden finner du også fagnyheter for feltet.

Psykisk helsearbeid-sidene tar opp temaer som er mer generelle enn sidene for diagnosegrupper (angst, depresjon, personlighetsforstyrrelser osv.). De kan være aktuelle for flere yrkesgrupper, fra helsesøstre og familierådgivere til miljøarbeidere og psykiatere.

Retningslinjer

Vi lenker til norske retningslinjer når de finnes:

Der det mangler norske retningslinjer, har vi lenket til engelske, svenske og danske retningslinjer.

Oppsummert forskning

Under Oppsummert forskning finner du systematiske oversikter, først og fremst fra Cochrane Library. Eksempler:

Skåringsverktøy

Under skåringsverktøy-sidene for psykisk helsearbeid finner du verktøy både for screening og vurdering av alvorlighetsgrad. Her er noen eksempler:

Tidsskrifter

Det finnes mange spesialtidsskrifter om psykisk helsearbeid. Oversikten over tidsskrifter om psykisk helsarbeid omfatter over 20 titler. Helsebiblioteket abonnerer på tidsskrifter som:

Dersom du vil sjekke om Helsebiblioteket abonnerer på et tidsskrift, så gå til www.helsebiblioteket.no/tidsskrifter og klikk på Finn tidsskrifter. Her kan du søke på tittelord, eller du kan bla deg ned til Medisin eller Psykiatri.

Hvis du vil lese disse tidsskriftene hjemmefra, må du logge inn på Helsebiblioteket først. Er du på jobben, blir IP-adressen din sannsynligvis gjenkjent, og du slipper å logge inn.

Oppslagsverk

Oppslagsverkene UpToDate og BMJ Best Practice er begge omfattende, kunnskapsbaserte oppslagsverk som også har relevant innhold.

Helsebiblioteket

Helsebiblioteket har mye innhold på området psykisk helse. Under www.helsebiblioteket.no/psykisk helse finner du 22 underemner som alle gir deg fagnyheter, retningslinjer, skåringsverktøy, tidsskrifter og oppsummert forskning på feltet.

Aktuelle søkeord: psykisk helsearbeid, familierådgiving, sosialt arbeid, psykososiale tiltak, botilbud, forebygging, skolepsykologi, helsesøster, helsesøstre, helsesykepleier, helsesykepleiere.

Dette er en oppdatert utgave av en artikkel som tidligere har stått i PsykNytt 12.09.16.

Angst som råmateriale for endring (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

engstelig tenåringsjente
Metoden legger til rette for at pasienten aktivt kan trene eksponeringsteknikk i så mange angstrelevante situasjoner og kontekster som mulig. Ill.foto: Colourbox.

Gerd Kvale og Bjarne Hansen har utviklet et 4-dagers behandlingsprogram for angstlidelser.

Tekst Kjersti Gulliksen

Nå eksporteres modellen til flere andre land. Gerd Kvale og Bjarne Hansen ved Helse Bergen har utviklet et behandlingsprogram for tvangslidelser, der intensivert eksponering for angsten er en viktig ingrediens. Behandlingen har vekket interesse både nasjonalt og internasjonalt, og er kjent som «The Bergen 4-day treatment for OCD and anxiety disorders», eller B4DT.

Til nå har mer enn 600 pasienter, både barn, unge og voksne, fått terapeutassistert hjelp til å bli kvitt angstlidelsen sin. Kvale, professor i psykologi, og Hansen, med doktorgrad i psykologi, kan fortelle at man forventer umiddelbare og klinisk relevante endringer hos hele 90 prosent av deltakerne. Ved langtidsoppfølging er nesten 70 prosent av deltakerne uten en angstlidelse. Kvale utdyper hva som kan være årsaken til de gode resultatene:

– På en måte tenker jeg at vi har klart å knekke selve eksponeringskoden. Kjernen i det vi gjør, er å legge til rette for at pasienten aktivt kan trene eksponeringsteknikk i så mange angstrelevante situasjoner og kontekster som mulig, med så mange sansemodaliteter som mulig, med mange forskjellige terapeuter, og i så mange normalsituasjoner som mulig. I lange økter, sier Kvale.

– Vi forklarer pasientene at alle forsøk på å unngå eller å regulere ned ubehaget snarere forsterker det Gerd Kvale og Bjarne Hansen. De retter oppmerksomheten mot oppgaver som vil gi størst endring, og ofte er dette oppgaver som er uforenlige med lidelsen. På spørsmål om hvordan modellen skiller seg fra mer tradisjonell eksponeringsterapi, forklarer Hansen og Kvale at man i behandlingen ikke bruker tradisjonelle eksponeringshierarkier. De har også gått bort fra habitueringsprinsipper om at «hvis du bare holder ut lenge nok, så går det over», og atferdseksperimenter der formålet er å avkrefte negative forventninger («det gikk jo bra»). Dette er erstattet av en gjennomgripende oppmerksomhet på pasientens utallige mikrovalg i selve eksponeringssituasjonen.

– Valgene er oftest automatisert, og vi starter med teknikktrening for å bevisstgjøre pasientene på akkurat de øyeblikkene der de kjenner behov for å nedregulere angst og ubehag, og i disse øyeblikkene gjøre det motsatte eller «lene seg inn i angsten». Noen ganger kan det for eksempel bety at pasienten tar aktive valg om å øke usikkerhet fremfor å redusere den.

Les mer:  Angst som råmateriale for endring (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Den subjektive opplevelsen av emosjoner: et fryktsomt overblikk (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Ung deprimert mann trøstes av eldre kvinne.
Frykt har blitt studert mer enn andre emosjoner. Ill.foto: Colourbox.

Subjektive tilbakemeldinger om frykt og angst er pålitelige mål på tilstandene. Fremtidig forskning bør på nytt utforske forholdet mellom subjektive fortellinger om frykt og angst og de atferdsmessige og fysiologiske reaksjonene knyttet til disse emosjonene.

Av Joseph E. LeDoux , Stefan G. Hofmann

Det engelske ordet «emosjon» kommer av det latinske ordet emovere, som betyr «å bevege seg bort fra». Da det først ble brukt om psykologiske fenomener på 1600-tallet, viste det til en aktivert tilstand som forårsaker bevegelse (atferd). I dagligtale er dette fortsatt den vanligste betydningen av ordet. I vitenskapelige diskusjoner viser substantivet «emosjon» eller adjektivet «emosjonell» derimot til alt fra subjektive opplevelser, atferdsmessige bevegelser, fysiologiske responser og/eller kognisjoner som bidrar til noen av tilstandene nevnt ovenfor. Gitt denne varierte bruken av begrepet eksisterer det naturlig nok både debatt og forvirring om hva emosjoner egentlig er.

I denne artikkelen argumenterer vi for å avgrense bruken av begrepet «emosjon» til subjektive opplevelser, og for å ta alternative begreper i bruk når vi beskriver objektive responser som ofte korrelerer med emosjonelle opplevelser. Dette vil kunne bidra til klarhet i den konseptuelle forvirringen. I argumentasjonen vår for dette diskuterer vi flere ulike konseptuelle tilnærminger til subjektive emosjonelle opplevelser og hvilke hjernekretser som i disse tilnærmingene antas å ligge til grunn for slike opplevelser.

Fordi emosjonen frykt har blitt studert mer enn andre emosjoner, særlig i forbindelse med hjernekretser, og fordi frykt har vært i sentrum for mye av kontroversen om hva subjektivt opplevde emosjoner er, retter vi oppmerksomheten mot frykt. Argumentasjonen i artikkelen gjelder både frykt og angst, og vi kommer derfor ikke til å skille mellom disse to begrepene (for en diskusjon om forskjellen, se [6]). Å måle subjektive opplevelser Før vi vurderer ulike tilnærminger til subjektive opplevelser, er det viktig å diskutere hvordan disse ikke-observerbare indre hendelsene studeres. Vitenskapelige undersøkelser av indre opplevelser avhenger av en form for egenrapportering. Folk kan for eksempel gi en verbal eller ikke-verbal rapport om informasjon de har introspektiv tilgang til, mens de ikke kan rapportere verbalt om informasjon som bare er prosessert ubevisst. Brudd mellom bevisste og ubevisste prosesser som vises i verbale og ikke-verbale responser, har derfor spilt en nøkkelrolle i studiet av introspektiv bevissthet hos mennesker.

Selv om andre rapporteringsmetoder som ikke krever verbal rapportering, har blitt foreslått, avhenger disse også av introspeksjon. Verbal selvrapportering er fortsatt gullstandarden i studiet av bevissthet Verbal selvrapportering er fortsatt gullstandarden i studiet av bevissthet. Slik rapportering er bedre egnet til å vurdere innholdet i umiddelbare opplevelser enn opplevelser som må gjenskapes fra hukommelsen, og egner seg i mindre grad til vurdering av motivasjonen som ligger til grunn for handlinger, siden den ofte ikke er bevisst tilgjengelig eller verbaliserbar. Fordi ikke-verbal rapportering er den eneste muligheten hos ikke-verbale (ikke-menneskelige) organismer, er det vanskelig å vurdere om andre dyr har bevisste, subjektive opplevelser.

Les mer: Den subjektive opplevelsen av emosjoner: et fryktsomt overblikk (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Drevet av WordPress.com. av Anders Noren.

opp ↑